Alternativas de tratamiento para la litiasis renal en cáliz inferior

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Alternativas de tratamiento para la litiasis renal en cáliz inferior

Artículo de revisión

Cova B. Tamarys C.; Meleán P. Sergio J.; Espinoza Alessandri.; May Hendrix.; Chakra B. Razze.; Castro B, Omar E.; Lavi Jasson;. Salvador Nicholas.; Monoack Jorge.; Otaño Natalia.; Cruz German.; Padrón Leonardo.; León Antonio.; Matheus Rodolfo.

Servicio de Urología del Hospital Universitario de Caracas de la Universidad Central de Venezuela. Caracas- Venezuela. Marzo de 2015

Resumen

La litiasis del árbol urinario, es una patología frecuente en los países industrializados, con predomino en el sexo masculino. El tratamiento de esta patología tiene como objetivo disminuir los episodios sintomáticos y las recidivas. La litiasis en el cáliz inferior es la más frecuente. Aún no hay consenso sobre cuál es el mejor tratamiento para esta patología. Se han descrito diversas opciones de tratamiento, que toman en consideración las características anatómicas renales, así como, tamaño del cálculo y composición. Estas van desde lo más sencillo, como la observación, hasta la mínima invasión como la Litrotricia Extracorpórea, Cirugía Renal Ureteroscópica y Nefrolitotomía Percutánea , sin embargo, la elección del procedimiento dependerá de diversos factores por lo que se debe individualizar cada caso clínico.

Palabras Claves: Litiasis en Cáliz inferior, Litiasis en polo inferior, litotricia extracorpórea (LEC), Nefrolitotomía percutánea (NLP), Cirugía Renal Ureteroscópica (CRU).

Introducción

La litiasis de vías urinarias en una patología frecuente, tiene una incidencia en gran parte de la población durante el transcurso de su vida (1). Acompañando a la humanidad desde tiempos remotos, se ha encontrado litiasis en momias egipcias de hace más de 5 mil años (2). El objetivo del diagnóstico y tratamiento es conducir a la cura y disminuir el número de episodios sintomáticos, así como, recidivas. (3)

La sintomatología y severidad de la litiasis renal está relacionada con el tamaño del cálculo y localización, variando desde asintomática hasta cólicos nefríticos persistentes, hematuria macroscópica e incluso falla renal. (3)

La verdadera incidencia y prevalencia probablemente es subestimada, ya que muchas litiasis son asintomáticas y no se llegan a diagnosticar. En los Estados Unidos la incidencia de litiasis urinaria es 3,2 por cada 1000 habitantes, con un incremento progresivo en los últimos años, en el sexo masculino esta incidencia se eleva entre los 40 a 60 años, y en la mujer la incidencia más alta es en la tercera década de la vida. (4,5)

La prevalencia de la litiasis de vías urinarias se reporta entre 4% a 15%; en Estados Unidos ha ocurrido un incremento de 3,8% al 5,2% con predomino en los hombres (4). La recurrencia de la enfermedad litiásica publicada es de 50% entre los 5 a 10 años y de un 75-90% a los 20 años. (4,5) La litiasis de vías urinarias genera costos de 2 billones de dólares anuales en USA para el tratamiento.(4)

La litiasis en el cáliz inferior, es la ubicación anatómica más común así como también, la más propensa a requerir tratamiento activo por tener menor probabilidad de expulsión de forma espontánea. (6)

En la décadas de los 80 y 90 hubo un incremento de la litotricia extracorpórea para el tratamiento de la litiasis renal, observándose que la litiasis en cáliz inferior (LCI) presentaba una tasa libre de litiasis menor en comparación a los cálculos ubicados en el tercio medio y polo superior (7,8). Este hallazgo generó estudios anatómicos y funcionales del tracto urinario superior, cuyos resultados estipulan lineamientos especiales para el tratamiento de la LCI (8-12).

Considerando lo antes mencionado, es necesario describir la anatomía del cáliz inferior para lograr discernir las razones por las que los cálculos ubicados en este segmento presentan mayor dificultad:

  • Posición de declive del cáliz inferior: La posición de declive durante la bipedestación impide el paso de los fragmentos de cálculos (11).
  • Ángulo infundíbulo piélico: Es el ángulo formado por la intersección del eje ureteropiélico y el eje central del infundíbulo inferior. Se ha observado que un ángulo infundibulopiélico mayor a 90º facilita el paso de los fragmentos de cálculos (9,10). (Fig 1).
  • Altura pielocalicial: Es la distancia entre una línea horizontal que pasa por el punto más inferior del cáliz que contiene la litiasis y otra línea que pasa por el punto más alto del borde inferior de la pelvis renal. Una altura pielocalicial mayor a 15 mm se asocia con menor porcentaje de expulsión de fragmentos (12).
  • Longitud infundibular: Es la distancia entre la parte más distal del cáliz que contiene al cálculo y el punto medio del borde inferior de la pelvis renal. Cuando la longitud infundibular es mayor de 3 cm disminuye la tasa libre de litiasis en los pacientes tratados con LEC (11).(Fig 1)
  • Ancho infundibular: el 60% de los riñones normales anatómicamente disecados tienen un diámetro infundibular mayor de 4 mm, en los pacientes con un diámetro infundibular menor de 5 mm la tasa libre de litiasis decrece al 33% (11).

Figura 1.

  1. Longitud infundíbular.
  2. Angulo infundíbulo pélvico

art1

Alternativas de tratamiento

Siempre ha existido controversia sobre cuál es la mejor modalidad de tratamiento para las litiasis localizadas en el cáliz inferior, es por esto que contamos con diferentes alternativas:

  1. Litotricia extracorpórea (LEC)
  2. Nefrolitotomía Percutánea (NLP).
  3. Cirugía retrógrada intrarrenal (CRU)
  4. Observación.

Se debe tener en cuenta los siguientes factores para elegir la alternativa más adecuada: número de cálculos, composición, tamaño, ubicación y la presencia de múltiples infundíbulos (13).

  1. Litotricia extracorpórea :

Los procedimientos mínimamente invasivos han remplazado casi por completo a la cirugía abierta en pacientes con nefrolitiasis en las últimas tres décadas (6, 8,14).

La LEC, es un procedimiento mínimamente invasivo con una baja tasa de morbilidad, preferida por muchos urólogos y aceptada por muchos pacientes (8,14). En el 2014 la Asociación Europea de Urología recomendó la LEC, como el tratamiento de primera línea para los cálculos menores de un centímetro ubicados en el cáliz renal inferior, sin embargo, la mayor controversia existe cuando los cálculos se encuentran en el rango de 1 – 2 cms en el cáliz inferior.

Lo antes mencionado se confirma en el meta-análisis de Albala y colaboradores, quienes mostraron un rango de tasa libre de litiasis mayor para la NLP que para la LEC para el tratamiento LCI de diferentes tamaño (15), validado por estudios prospectivos randomizados, demostrando que los pacientes con litiasis mayores de un centímetro deberían ser tratados con NLP y los de un centímetro o menos con LEC. La tasa libre de litiasis fue del 37% para la LEC frente al 95% para la NLPC. Cuando se estratifica por tamaños, La tasa libre de litiasis para cálculos menores de un centímetro fue del 63% y 100% respectivamente; entre 1-2 cm fue 23% frente a 93% y entre 2 y 3 cm , 14% frente al 86% respectivamente (15,16). Al comparar la tasa libre de litiasis entre LEC vs CRU no hubo significancia estadística (18).

La tasa de libre de litiasis para la LEC en cálculos mayores de un centímetro en el polo inferior, fue del 21% frente al 67% cuando la litiasis era menor de un centímetro (15). No se encontraron diferencias en la tasa libre de litiasis en los cálculos del polo inferior menores de un centímetro entre la LEC (35%) y CRU (50%) (19).

Tomando en cuenta la seguridad de la técnica, según estudio realizado por Kumar, la LEC es considerada la más segura con sólo 3 % de complicaciones (19) .Con respecto al tiempo operatorio y días de hospitalización sigue siendo la LEC es el procedimiento más ventajoso (20).

Por otra parte, cuando nos referimos a procedimientos auxiliares, definido como todo procedimiento utilizado para mejorar la tasa libre de litiasis diferente al tratamiento primario utilizado y en el caso de la LEC, cuando es necesario utilizar ureteroscopia, CRU o NLP, la LEC fue la técnica que requirió con mayor frecuencia de otros procedimientos siendo necesario en 20.2% de los casos (19). Aunque otros estudios no consiguieran diferencias significativas en comparación con la NLP y CRU (16). Adicionalmente el re tratamiento de la LEC ameritó sesiones hasta un máximo de 4, en cálculos con tamaño promedio de 13.2 mm, lo que representó un 63.4% (16,18).

Después de mencionar, las desventajas y ventajas de este procedimiento, es necesario describir algunos aspectos que han sido estudiados por autores, sugiriendo que se puede mejorar e incluso predecir la tasa libre de litiasis de la LEC, entre ellos:

- Tasa del polo inferior: Es el cociente entre la longitud y la anchura infundibular. Los pacientes que tienen una tasa del polo inferior menor de 3,5 presentan un rango de tasa libre de litiasis mayor con la LEC.

- Índice LC: Leykamm estableció una fórmula mate­mática utilizando la longitud infibular y la altura piélica­. Observan que si este índice es mayor del 25% existe una menor probabilidad de tasa libre de litiasis en los pacientes trata­dos con LEC.

- Índice de aclaramiento litiásico (IAL):

Desai y colaboradores establecen la siguiente fórmula:

IAL = [(AIV x AI x tipo de litiasis*)/AC] – (tamaño de la litiasis en mm 2 / 10)

*Multiplicado por 1 para cálculos blandos y por 0,85 para cálculos duros.

IAL = índice de aclaramiento litiásico.

AIV = ángulo infundibulo vertical.

AI= anchura infundibular.

AC = altura calicial.

Según estos autores es posible predecir el éxito o no de la LEC en el tratamiento de la litiasis calicial infe­rior. Los pacientes con un SCI < – 7 deben conocer que la presencia de fragmentos es casi segura después del tra­tamiento con LEC, incluso aunque se trate de cálculos de pequeño tamaño, pudiendo aconsejar otras modalidades de tratamiento como la NLPC o el CRU. Así litiasis de 2 cm de diámetro se podrían tratar con LEC si el índice es positivo, pero se deberían considerar otras modalidades si es negativo (17).

2. Nefrolitotomía Percutánea (NLP)

En 1976 se realiza la primera publicación en la literatura médica de NLP como una alternativa para el tratamiento de la litiasis renal, posteriormente en 1986 se divulga el primer procedimiento en Venezuela (3). En la revisión de las guías europeas y la literatura publicada encontramos que la NLP se debe ofrecer en las siguientes condiciones:

  • Litiasis mayor o igual a 20 mm (3,13).
  • Litiasis en riñón único (3,13).
  • Litiasis en riñón pélvico o en herradura (3,13).
  • Litiasis con unidades Hounsfield mayor o igual a 1000 U (3,13).
  • Distancia entre la piel y el cálculo mayor a 10 cm (3,13).
  • Litiasis en cáliz inferior que cumpla al menos una de las siguientes características:
    • Ángulo infundíbulo pielico menor a 90º grados (9,10).
    • Distancia pielocalicial mayor a 15 mm (12).
    • Longitud infundibular mayor a 3 cm (11).
    • Infundíbulo con ancho menor a 5 mm (11).

En la revisión de Cochrane del 2014 que compara la LEC versus la NLP y el CRU, encontramos que la NLP presentó mayor tasa libre de litiasis en la litiasis mayor a 2 cm, independientemente de la ubicación del cálculo (RR 0,46; IC de 95 %: 0,35 a 0,62). El éxito del tratamiento para los cálculos renales del polo inferior (tamaño ≤20 mm) fue significativamente superior con NLP en comparación con LEC (RR 0,49, IC de 95% 0,36 – 0,67). Cuando se emplea la LEC en el tratamiento de la LCI, la necesidad de procedimientos auxiliares y re intervención es mayor (RR 8.24, 95% IC de 95% 1.56 ). La tasa libre de litiasis a los tres meses para la NLP fue de 91%, 81% y 71% en los grupos de litiasis de 1-10 mm, 11 mm – 20 mm y 21 – 30 mm, respectivamente (sin diferencia en la ubicación del cálculo) (21).

El tiempo quirúrgico fue mayor en el grupo de NLP; en cuanto a las complicaciones encontramos que no hubo diferencias en los grupos, sin embargo en todos los estudios se encontró que la hematuria post operatoria fue menor en los tratados con NLP (21). Los días de hospitalización y los costos fueron mayores en el grupo de la NLP (21,22).

Lee y colaboradores en el 2014 reportan en su estudio datos similares para el tratamiento de la LCI, concluyen que la NLP es el mejor procedimiento para la litiasis mayor a 10 mm, con tasa libre de litiasis a los 3 meses de 75- 81%. Con mayor porcentaje de complicaciones según Clavien (II- IV) en el grupo de la NLP en un 15%(22).

En el metaanálisis de Donaldson que compara la NLP, CRU y la LEC en el tratamiento de litiasis menor a 20 mm en el polo inferior, encontramos que la NLP fue superior que a la LEC a los tres meses (RR 2.04; IC de 95% 1.50–2.77) en litiasis entre 10- 20 mm, La NLP fue superior al CRU, sin embargo no hay estudios randomizados a largo plazo estadísticamente significativos (23).

La mini nefrolitotomía percutánea (MNLP) es una nueva modalidad mínimamente invasiva donde se emplean tractos menores a 20 Fr (3), se han encontrado trabajos con resultados favorables para litiasis menores a 20 mm (24,25), pero faltan estudios a largo plazo que demuestren su eficacia (21).

3. Cirugía Renal Ureteroscópica (CRU)

La ureteronefroscopia (UNS) ha modificado drásticamente el tratamiento de los cálculos renales, utilizándose a nivel mundial. La UNS flexible ofrece una alternativa terapéutica eficaz, especialmente para los cálculos del polo inferior con un diámetro de hasta 20 mm (13, 26). La cirugía renal ureteroscópica está indicada en pacientes con una anatomía del polo inferior desfavorable para la LEC (ángulo infundibular < 90º, longitud infundibular > 3 cm o anchura infundibular < 5 mm) (27). Sin embargo, Grasso y Picazzola describen que los factores anatómicos que pueden afectar los resultados negativos de la litotricia extracorporea también pueden afectar el éxito de esta cirugía (28).

Grasso y Ficazzola, informan que el rango libre de litiasis de la cirugía renal ureteroscópica para el tratamiento de las litiasis del polo inferior menores de 1 cm, entre 1 y 2 cm y mayores de 2 cm es del 82%, 72% y 65%, respectivamente; la fragmentación inicial de las litiasis mayores de 2 cm fue solo del 45% y el mayor rango de éxito se consiguió realizando el tratamiento en 2 tiempos (28).

La selección de la técnica para resolución de la litiasis en cáliz inferior, depende del tamaño y la localización del cálculo, clásicamente la litotricia extracorpórea y la nefrolitotomía percutánea han sido los procedimientos de primera elección, pero actualmente hay que tener en cuenta a la cirugía renal ureteroscópica como una alternativa por los buenos resultados que ha demostrado (13, 27). La revisión de la literatura aconseja la realización de cirugía renal ureteroscópica en las litiasis del polo inferior menores de 1 cm, en los fracasos de la litotricia extracorpórea o como primera modalidad de tratamiento en cálculos con niveles de atenuación mayores a 1000 HU, sospecha de que sean de cistina, pacientes obesos o con alteraciones de la coagulación (13, 30). En la cirugía renal retrograda se ha descrito eficacia tanto en litiasis radiopacas como radiolúcidas (31); así como es seguro como procedimiento en diversos grupos etarios (32).

Para litiasis entre 1 y 2 cm de diámetro la litotricia extracorpórea, la nefrolitotomía percutánea y la cirugía renal ureteroscópica son opciones dependiendo de variables anatómicas y factores de riesgo, siendo la litotricia la menos invasiva pero se considera como la técnica con mayor porcentaje de persistencia de litiasis y la NLP es la más invasiva con mayor cantidad de complicaciones, pero es el método que deja mayor tasa libre de litiasis (33, 34). La cirugía renal ureteroscópica ha demostrado ser la técnica (en litiasis con este tamaño) con una eficacia intermedia a las dos anteriores, pero con menos complicaciones que la NLP por lo que se describe como una buena opción de tratamiento (19), pero con mayor tiempo quirúrgico (16).

4. Observación

Las indicaciones para el tratamiento de la litiasis en cáliz inferior son el aumento del tamaño del cálculo, la existencia de obstrucción localizada, la asociación con infección y/o ser la causa de un dolor crónico o agudo, pero no existe consenso en el tratamiento para litiasis de pequeño tamaño, no obstructivas y asintomáticas (27).

La observación activa tiene un cierto papel en el tratamiento de los pacientes con cálculos urinarios. El éxito depende en gran medida del tamaño de la litiasis, la ubicación, y la composición, así como el tiempo después del diagnóstico. El tratamiento médico es un complemento útil para la observación. La litiasis del polo inferior <10 mm podrían ser controlados de forma activa con un seguimiento anual, alternando ecosonografía con tomografía computarizada, siempre y cuando los pacientes estén adecuadamente informados (35).

No obstante, se han reportado eventos relacionados con litiasis en más de 20% de los pacientes asintomáticos con cálculos en cáliz menor observados de manera expectante (36). Burgher y colaboradores, en un estudio retrospectivo demuestran que 66% de los pacientes presentan un aumento del tamaño de la litiasis (37). Inci y colaboradores, concluyen que la observación se puede plantear al paciente con litiasis asintomáticas del grupo callicial inferior pero que en el 33% van a presentar progresión de la enfermedad y el 11% va a precisar de otros tratamientos más invasivos a largo plazo (38). Keely y colaboradores, en litiasis menores de 15 mm asintomáticas, no encontraron diferencias significativas entre la litotricia y la observación en cuanto al rango de vía urinaria libre de litiasis, síntomas, necesidad de tratamientos adicionales, calidad de vida, función renal o necesidad de tratamientos hospitalarios (39).

Conclusión

A pesar que no existe la técnica endourológica ideal para el tratamiento de la litiasis en el cáliz inferior, debemos tomar en cuenta muchos aspectos antes de elegir el procedimiento, entre ellos los más importantes: la tasa libre de litiasis, requerimiento de procedimientos auxiliares, re tratamiento y complicaciones, según cada procedimiento, por lo que es necesario individualizar el caso de cada paciente, sin embargo, se sugiere como tratamiento de primera línea la LEC en aquellos cálculos cuyo tamaño oscila entre los 1 – 2 cms, a menos que casos sean cálculos de cistina o con niveles de atenuación mayores a 1000 UH, pacientes obesos o con problemas de coagulación, lo que sería indicación de CRU e incluso se debe ofrecerla como modalidad terapeútica en los fracasos de la LEC. la NLPC es primera línea de tratamiento en todas las litiasis del polo inferior mayores de 2cms.


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