Tratamiendo endoscopico de los tumores uroteliales de la Pelvis Renal y Uréter

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TRATAMIENTO ENDOSCOPICO DE LOS TUMORES UROTELIALES DE LA PELVIS RENAL Y EL

URÉTER

Jiménez, J; Pulido, L; Urdaneta, L; Chacín, J; Nava, C; Barrios, J; Reyes, C; Briceño, E; Mejía, F; Martinez, A; Barboza, P.

Servicio de Urología del Hospital Universitario de Maracaibo de la Universidad del Zulia. Maracaibo, Zulia - Venezuela.

Junio 2015

Resumen

El tratamiento endoscópico de los tumores uroteliales de la pelvis renal y el uréter está ganando aceptación como modalidad de tratamiento conservador. Los avances tecnológicos han aumentado su aplicabilidad. La ablación ureteroscópica y percutánea de los tumores se ha convertido en una opción de tratamiento razonable para pacientes con indicaciones imperativas, tales como enfermedad bilateral, insuficiencia renal o riñón único. Sin embargo, la ablación endoscópica de tumores se está utilizando con mayor frecuencia en pacientes con carcinoma de células uroteliales del tracto urinario incluso en el escenario de enfermedad de bajo grado y riñón contralateral normal, con la condición de que se asegure un estrecho seguimiento a largo plazo para detectar y tratar las recurrencias. Este artículo plantea una revisión bibliográfica sobre el papel actual del manejo endoscópico del tumor urotelial del tracto urinario superior.

INTRODUCCIÓN

Los tumores uroteliales del tracto urinario superior son relativamente poco frecuentes, representando aproximadamente el 5% de todos los tumores uroteliales, el 1-2% de todos los tumores genitourinarios y el 7% de los tumores renales (1,2). La inmensa mayoría son carcinomas de células transicionales (CCT) (90%), mientras que solo el 10% son carcinomas de células escamosas y el 1% de adenocarcinomas.

Los tumores uroteliales de la pelvis renal son de tres a cuatro veces más frecuentes que los localizados en el uréter (3). De los tumores uroteliales del uréter, el 70% aparecen en el tercio distal con un 24% adicional en el uréter medio. La incidencia de CCT del tracto superior (CCTTUS) aumenta con la edad en ambos sexos y aparece más frecuentemente durante la sexta y séptima décadas de la vida (edad media de aparición 65-67 años). Los hombres presentan esta enfermedad con una frecuencia tres veces mayor que las mujeres.

Como en el caso de la vejiga, los CCTTUS representan, con la mayor probabilidad, una enfermedad por cambio de campo con multifocalidad y recurrencias múltiples tanto en el tiempo como en el espacio. No se comprende totalmente la naturaleza de estos cambios pero podría estar relacionada con factores tales como implante celular o cambio displásico extendido en el urotelio (4). Cualquiera que sea la etiología, este policronotropismo observado está generalmente confinado al tracto urinario superior ipsilateral. Aunque habrá recurrencia en un sitio adicional del sistema genitourinario en el 30-50% de los pacientes, la recurrencia en la unidad renal contralateral solo se desarrolla en el 1% al 5,8% (5). Sin embargo, la incidencia puede ser superior en el escenario de carcinoma in situ asociado.

La asociación de CCTTUS y carcinoma vesical ha sido bien establecida, pero la disparidad entre sus incidencias subraya el pobre conocimiento de esta condición. Tradicionalmente se pensaba que en los pacientes con historia de tumor vesical primario aparecía CCTTUS en menos del 4%. La incidencia aumenta significativamente en pacientes con tumores vesicales no invasivos de la muscular de alto grado (G3), carcinoma in situ coincidente, afectación de la uretra prostática o recurrencia después de tratamiento con BCG (4, 6). Por el contrario, el 30-75% de los pacientes que tienen CCTTUS desarrollan tumor vesical posteriormente, lo que puede ser resultado de la multifocalidad del tumor, del efecto de campo del urotelio inestable o la siembra descendente del tumor (5,7,8).

Esta historia natural ha hecho que la nefroureterectomía con escisión de un manguito vesical sea el patrón oro del tratamiento de los CCTTUS durante más de 60 años (9). Sin embargo, el hecho de que los CCT son frecuentemente de bajo grado y estadio ha creado la necesidad de un tratamiento más conservador conduciendo a resecciones menos amplias del tracto urinario (10).

La experiencia con los abordajes conservadores abiertos y una mejor comprensión de la patología del CCTTUS han sugerido que el tratamiento radical puede no ser siempre necesario. El tratamiento endoscópico es la evolución natural de esta tendencia hacia el tratamiento mínimamente invasivo y se ha utilizado para tratar el CCTTUS en un intento de extirpar la lesión maligna conservando a la vez la función renal.

Aunque la cirugía conservadora del CCTTUS fue propuesta por primera vez por Vest en 1945, esta práctica no encontró aceptación hasta muchos años después. La publicación de casos clínicos de resección endoscópica de lesiones uroteliales del tracto urinario superior era esporádica en los años 50 y 60 (11,12). Se utilizaron por primera vez procedimientos mínimamente invasivos en el tratamiento de los CCTTUS a mediados de los 80 (13). Con los avances de la tecnología endoscópica, como el desarrollo de mejores ópticas, endoscopios rígidos y flexibles progresivamente más pequeños y más duraderos, endoscopios con deflexión activa e instrumentación accesoria, los procedimientos endoscópicos se han vuelto más prácticos y eficaces, empleados con fines diagnósticos y terapéuticos. De hecho, la visualización directa del tumor permite obtener una biopsia y citología urinaria selectiva.

La determinación del grado tumoral en este escenario es muy precisa y concuerda en el 90% con el grado final anatomopatológico del espécimen. La ureterorrenoscopia no ha demostrado ser un método fiable para el estadiaje y por lo tanto ha sido clasificado por algunos autores como poco fiable para determinar el estadio (14). Sin embargo la determinación preoperatoria del estadio puede ser posible debido a la correlación fiable entre grado y estadio (15,16) y a la alta precisión de la TAC o la RMN en la detección de la extensión del tumor más allá de la pared del uréter o la pelvis renal (17). Por lo tanto la combinación de bajo grado en la biopsia por ureterorrenoscopia y la ausencia de clara extensión fuera del tracto urinario por TAC sugiere fuertemente que la enfermedad es superficial. Así la ureterorrenoscopia diagnóstica ha emergido como el estándar para evaluar las lesiones uroteliales del tracto superior y es esencial en el desarrollo de un plan de tratamiento para cada paciente (18).

Tradicionalmente el manejo endoscópico de los CCTTUS estaba reservado a pacientes con indicaciones imperativas, tales como enfermedad bilateral, insuficiencia renal o riñón único. Las indicaciones aceptadas actualmente de tratamiento endoscópico del CCTTUS son (19):

• Reserva renal inadecuada (disfunción renal crónica o riñón solitario).

• Enfermedad renal bilateral o alto riesgo de padecerla (por e j. Nefropatía de los Balcanes).

• Morbilidad asociada significativa.

• Tratamiento paliativo (cuando no es posible la curación).

• Enfermedad papilar superficial de bajo grado (G1-2) con bajo potencial de invasión.

Sin embargo, recientemente, la Asociación Europea de Urología 2013 sugirió que el manejo endoscópico de CUTUS también podría ser utilizado para casos electivos (cuando el riñón contralateral es funcional) si se cumplen los criterios específicos, tal como un tumor unifocal, tamaño del tumor <1 cm, tumor de bajo grado (citología o biopsia), sin evidencia de una lesión infiltrante en la tomografía computarizada (TC) o urografía, y una comprensión de la necesidad de un seguimiento cercano.

El tratamiento endoscópico de los CCTTUS puede conseguirse por dos vías: ureterorrenoscopia o acceso percutáneo. Rara vez se puede utilizar un tratamiento combinado.

Tratamiento por ureterorrenoscopia

La ablación de CCTTUS por ureterorrenoscopia se reserva mejor para pacientes con tumores pequeños, de bajo grado, que no tengan evidencia de invasión local o metástasis y en los que el riesgo de posterior fracaso renal después de la resección quirúrgica definitiva pesa más que el de la progresión del tumor (4).

Después de obtener un acceso retrógrado, se visualiza el uréter distal con ureteroscopio rígido y el resto del uréter y el sistema colector renal completo se examinan con ureteroscopio flexible. Después de realizar la biopsia las opciones de tratamiento disponibles son la citorreducción mecánica (pinza fría o cestilla), electroresección, fotocoagulación laser o ablación (Nd:YAG, Ho:YAG) y electrofulguración. El láser de holmio YAG es eficaz, puede tanto coagular como destruir tejido y tiene una penetración tisular mínima (< 0.5mm) (20). La eliminación mecánica de tumores pequeños también puede ser una técnica muy eficaz en el tratamiento y se pueden eliminar volúmenes significativos de tumor en el proceso de biopsia.

Las complicaciones de la ablación ureteroscópica de tumores han disminuido con los avances en instrumentación y técnica. La perforación del uréter o la pelvis renal es menos común, sucediendo en 0 a 10% de los pacientes. La incidencia de estenosis tiene un rango entre 5% y 14% (21). La mayor incidencia de stenosis con la utilización de Nd:YAG está bien documentada (22). La otra complicación potencial es la diseminación del tumor bien por extravasación bien por el urotelio, aunque algunos autores lo consideran solo un riesgo teórico (23). En general el tratamiento por ureteroscopia tiene unas tasas de transfusión y de complicaciones significativamente menores que el tratamiento percutáneo anterógrado (24).

Tratamiento percutáneo

Se prefiere el abordaje percutáneo para tumores más grandes (>1,5 cm) localizados proximalmente en la pelvis renal y/o el uréter proximal. También es mejor para recurrencias ureterales después de cistectomía por cáncer vesical. La principal ventaja del abordaje percutáneo es la capacidad para eliminar un mayor volumen tumoral de cualquier sitio del sistema colector debido al uso de instrumentos con canales de trabajo mayores, lo que permite una mejor visión y una resección más rápida. Se pueden obtener biopsias más profundas en comparación con las realizadas por ureteroscopia, al la vez que el abordaje percutáneo puede evitar las limitaciones encontradas incluso con ureteroscopia flexible, especialmente en sistemas caliciales complicados o áreas de difícil acceso (25). Así es posible el acceso a cualquier unidad renal independientemente de cualquier intervención quirúrgica previa, tales como derivación urinaria.

Se han descrito muchas modalidades de ablación tumoral, incluyendo electrocauterio mono y bipolar, laser, electrodo en bola y electrovaporización (26). Debe hacerse ablación del tumor entero y fulguración o resección de la base. Debe realizarse nefroscopia flexible para estar seguros de que todas las áreas del riñón están libres de tumor (27). El tracto de nefrostomía establecido puede mantenerse para nefroscopia postoperatoria inmediata y/o administración de terapia tópica adyuvante. Algunos autores defienden una segunda nefroscopia en uno o dos días para asegurar que el tumor ha sido resecado completamente (28,29). La visión endoscópica es generalmente mejor en una fecha posterior cuando el sangrado ha parado y los restos tisulares se han asentado.

Las tasas de complicaciones son relativamente bajas y están relacionadas con la extensión de la enfermedad y el número de sesiones (44). La desventaja principal con el acceso anterógrado es el aumento de la morbilidad en comparación con la ureteroscopia. El sangrado es una complicación potencial de la resección percutánea debido a la vascularización renal.

Se ha comunicado la lesión de la vena renal causada por la resección de un pliegue dentro de la pelvis renal que cubre la vena (30). Las tasas de transfusión son >20% en muchas series, mientras que son menos comunes la obstrucción de la unión pieloureteral por estenosis y la siembra en el tracto (55). Para esta última algunos autores han propuesto poner una vaina grande en el sistema colector para disminuir las presiones (54). La colocación del tubo de nefrostomía tiene riesgos inherentes y por los tanto requiere hospitalización. Además, la pérdida de integridad del urotelio y la exposición de superficies no uroteliales a las células uroteliales tiene el riesgo de siembra tumoral a lo largo del tracto de nefrostomía, lo cual sigue siendo una preocupación clínica significativa (31). Otro aspecto relevante del tratamiento percutáneo es si los urólogos tienen un entrenamiento adecuado para establecer el acceso renal. Aunque los datos de una encuesta reciente muestran que el 92% de los urólogos tiene formación en cirugía percutánea renal sólo el 27% realizan el acceso independientemente de los radiólogos intervencionistas (32).

Resultados del tratamiento

La Tabla I resume los resultados del tratamiento ureteroscópico de los CCTTUS. Se comunican unas tasas de recurrencia en el tracto superior y la vejiga del 30-40% y 35-40% respectivamente en pacientes tratados endoscópicamente, independientemente de la localización primaria de los tumores en el tracto urinario superior (7,33). Otros estudios con seguimiento limitado demostraron una tasa de supervivencia del 86-93% (34,35). Chen et al. (36) comunicaron una tasa de preservación del órgano del 83% y una supervivencia enfermedad-específica del 100% en una serie de 23 pacientes con CCTTUS y riñón contralateral normal tratados con ureteroscopia. Elliot et al. (37) comunicaron una tasa de recurrencia del 38%, con preservación renal en el 81%, en 21 pacientes que no tenían contraindicación para cirugía abierta, sin ninguna muerte atribuible al tratamiento conservador.

tratamientoendoscopico

En un estudio reciente, se trataron por ureteroscopia 20 pacientes con CCTTUS con indicación electiva y 7 con indicación imperativa. En el grupo de tratamiento imperativo la tasa de recurrencia fue del 86% y el 57% estaban libres de tumor a los 37 meses de seguimiento. El grupo electivo tenía una tasa de recurrencias del 20% y una tasa de pacientes libres de enfermedad del 95% a los 33 meses (38). El punto relevante es que la supervivencia no se ve comprometida por el tratamiento mínimamente invasivo ureteroscópico del CCTTUS a pesar del incremento de la tasa de recurrencias, y que se puede esperar en pacientes adecuadamente seleccionados una tasa de preservación renal de hasta el 78-81% (39).

La Tabla II resume una selección de series de la literatura de CCTTUS tratados por vía percutánea. Las tasas de recurrencia dependen del grado del tumor, con unas tasas menores en los tumores de bajo grado (18-28%) que en los de alto grado (aproximadamente 50%) (39). Las tasas de mortalidad cáncer específica van desde 13-35%, viéndose las muertes principalmente en pacientes con tumores de alto grado y estadio avanzado (35,40). Lee et al. (41) demostraron en una serie de 110 pacientes tratados por vía percutánea que los tumores de alto grado tienen una tasa de recurrencia mayor sea cual sea la modalidad terapéutica utilizada (25% y 35% respectivamente en tumores grado 3 tratados por vía abierta y percutánea frente a 14% y 6% en tumores grados 1-2). Globalmente, de acuerdo con varios hallazgos, la supervivencia enfermedad específica no fue diferente entre estadios en pacientes tratados por vía percutánea o con cirugía abierta, sugiriendo que el tratamiento percutáneo ofrece resultados equivalentes a los de la nefroureterectomía abierta (27,28,40). Por lo tanto se puede decir que si ambos métodos de tratamiento ofrecen similares supervivencias a largo plazo, el abordaje percutáneo puede ofrecer una mejoría de la calidad de vida si se evita o incluso se retrasa la necesidad de diálisis (27,28).

tabla2

Estos hallazgos han expandido el papel del tratamiento endoscópico del CCTTUS desde pacientes con indicaciones imperativas a pacientes que quieran adherirse electivamente a protocolos de vigilancia estricta (42). A medida que aumenta la experiencia con el tratamiento mínimamente invasivo de los CCTTUS se están identificando ciertas cohortes con un riesgo aumentado de fracaso del tratamiento, incluyendo pacientes con antecedentes de cáncer vesical, tamaño grande del tumor y enfermedad multifocal (43).

Muchos estudios han buscado variables predictivas de recurrencia después del tratamiento endoscópico del CCTTUS. Suh et al. (44) publicaron que un grado más alto, un tamaño mayor, la localización en pelvis renal y la multifocalidad del tumor se correlacionaban con supervivencias libres de recurrencia más cortas. Boorjian et al. (45) sugieren que la citología positiva después de tratamiento es en sí misma un factor predictivo independiente de recurrencia del CCTTUS después de la ablación endoscópica.

Esto probablemente refleja la existencia de tumor no reconocido o persistente y predispone así a los pacientes a recurrencia tumoral en el futuro. Además, mientras que publicaciones anteriores sugieren una tasa baja de progresión de grado y estadio (34,37), publicaciones más recientes sugieren que la progresión del tumor sigue siendo una posibilidad clara (14,46).

Asi no se recomienda sólo tratamiento endoscópico de los CCTTUS en tumores de alto grado debido a las altas tasas de recurrencia y progresión de la enfermedad (47), si bien muchos autores no recomiendan el tratamiento endoscópico primario de los CCTTUS en situaciones electivas si no se puede obtener el análisis anatomopatologico y el grado tumoral.

Tratamiento adyuvante

La inmunoterapia o quimioterapia tópica ha sido el pilar del tratamiento adyuvante en el cáncer vesical. También se ha empleado después del tratamiento endoscópico del CCTTUS en un esfuerzo por disminuir las recurrencias en estos pacientes. La inmunoterapia o quimioterapia tópica puede administrarse por medio de catéteres colocados después de la resección, de forma anterógrada o retrógrada.

Se han utilizado varios agentes incluyendo mitomicina C, tiotepa, adriamicina e interferón, pero el que se utiliza de forma más común es la BCG.Los tratamientos adyuvantes con BCG y mitomicina C han sido los más ampliamente estudiados, puesto que se piensa que estos agentes ofrecen los mejores resultados disminuyendo las tasas de recurrencia de los CCTTUS (35). Sin embargo no hay evidencia de nivel 1 proveniente de ensayos clínicos aleatorizados y controlados evaluando la eficacia, y los datosdisponibles son conflictivos, particularmente en el caso de enfermedad de alto grado. Los estudios han comunicado una eficacia similar de las instilaciones endocavitarias de BCG y mitomicina C cuando se utilizan en CCTTUS de bajo grado en comparación con el cáncer vesical (56,57).

Generalmente los datos disponibles sugieren que el tratamiento adyuvante endocavitario puede administrarse con seguridad con la condición de que se continúe con un seguimiento estrecho, sin embargo su eficacia tiene todavía que ser demostrada.

Seguimiento

Es obligatoria la vigilancia endoscópica del tracto superior y la vejiga a largo plazo. El seguimiento, como para cualquier operación con preservación del órgano, debe ser estricto. Se debería aconsejar a todo paciente considerado candidato a dicho tratamiento y éste debería estar suficientemente motivado para seguir una evaluación regular (55). La mayoría de los autores están de acuerdo en que deben realizarse cistoscopia, ureteroscopia y citología con una intensidad decreciente como se hace con el CCT vesical.

Esta vigilancia del tracto superior debe ajustarse al grado y estadio tumoral del paciente. Según Ho et al. (33) un esquema razonable sería cistoscopia y citología cada 3 meses, alternando con cistoscopia, pielografía retrógrada, citología y ureteroscopia flexible cada 6 meses durante los 2 primeros años, y después cistoscopia cada 6 meses y ureteroscopia anualmente. Normalmente se hacen pruebas de imagen del tracto superior contralateral anualmente debido al bajo riesgo de enfermedad contralateral (21).

Generalmente la pauta más aceptable es el protocolo de vigilancia con intervalos trimestrales durante el primer año (49,50). Sin embargo, el paciente debe estar dispuesto y ser capaz de someterse a vigilancia endoscópica frecuente.

CONCLUSIÓN

La nefroureterectomía con escisión de un manguito vesical sigue siendo el patrón oro en el tratamiento del CCTTUS. El objetivo esencial del tratamiento endoscópico es el control del cáncer preservando la función renal y minimizando la morbilidad simultáneamente.

Tradicionalmente el manejo endoscópico del CCTTUS estaba reservado a pacientes con indicaciones imperativas, tales como enfermedad bilateral, insuficiencia renal o riñón único. Sin embargo, publicaciones más recientes sugieren que la ablación endoscópica de tumores se está utilizando más frecuentemente en pacientes con CCTTUS incluso en el escenario de riñón contralateral normal. Por lo tanto, el manejo endourológico de los CCTTUS se ha convertido en una opción de tratamiento aceptada en pacientes altamente seleccionados, siempre que se asegure una vigilancia estrecha a largo plazo para detectar y tratar las recurrencias.

Sin embargo, no se pueden sacar conclusiones absolutas sobre los resultados por la relativamente baja frecuencia de estos tumores y la falta de ensayos clínicos aleatorizados.

BIBLIOGRAFÍA y LECTURAS RECOMENDADAS

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