Alternativas de Tratamiento en Síndrome de Vejiga Dolorosa

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Alternativas de Tratamiento en Síndrome de Vejiga Dolorosa

Artículo de Revisión

Pulido Lissett J.; Urdaneta Luis A.; Jiménez Jesse J.; Barboza Pedro; Martínez Alfonzo.

Servicio de Urología del Hospital Universitario de Maracaibo de la Universidad del Zulia. Maracaibo- Venezuela. Junio de 2015.

La cistitis intersticial (CI) es un síndrome de etiología actualmente desconocida sobre la que se presupone un origen multifactorial caracterizado por la existencia de una inflamación crónica de la vejiga. La caracterización de este síndrome viene determinada por la presencia de síntomas irritativos crónicos, cultivo y estudio citológico de orina negativos y la existencia de hallazgos cistoscópicos característicos.

A fin de abarcar a todos los pacientes aquejados de dolor vesical, se han propuesto los términos síndrome de la vejiga dolorosa (SVD) y síndrome de dolor vesical (SDV) como una terminología más exacta. Esta terminológica supone que la CI representa un tipo especial de inflamación crónica de la vejiga caracterizada por SVD – SDV y aluden a la presencia de dolor en la región vesical. La enfermedad es entre seis y diez veces más frecuente en mujeres que en hombres.

Los criterios The National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK) deparan un diagnóstico de CI de exclusión. Dolor vesical, tenesmo vesical y el hallazgo de hemorragias submucosas, denominadas glomerulaciones, son los únicos elementos positivos. La identificación de lesiones circunscritas de tipo Hunner es un criterio de inclusión automática.

Inclusión automática

  • Úlcera de Hunner

Factores positivos

  • Dolor al llenarse la vejiga que se alivia con su vaciamiento
  • Dolor (suprapúbico, pélvico, uretral, vaginal o perineal)
  • Glomerulaciones en la endoscopia
  • Distensibilidad reducida en el cistometrograma

Exclusiones automáticas

  • < 18 años
  • Tumores vesicales benignos o malignos
  • Cistitis por irradiación
  • Cistitis tuberculosa
  • Cistitis bacteriana
  • Vaginitis
  • Cistitis por ciclofosfamida
  • Divertículo uretral sintomático
  • Cáncer de útero, cuello uterino, vagina o uretra
  • Herpes activo
  • Cálculos en la vejiga o la porción inferior de los uréteres
  • Frecuencia de despertares < cinco veces en 12 horas
  • Nicturia < dos veces
  • Alivio de los síntomas con antibióticos, antisépticos urinarios o analgésicos urinarios, por ejemplo, clorhidrato de fenazopiridina
  • Duración < 12 meses
  • Contracciones vesicales involuntarias (urodinámica)
  • Capacidad > 400 ml, ausencia de tenesmo sensitivo.

Entre las causas implicadas destacan

Endocrinopatías: La relación mujer/hombre elevada, su rareza fuera del periodo hormonalmente activo de la mujer y su relación con niveles bajos de estrógenos ha llevado a pensar en la influencia hormonal sobre esta enfermedad aunque no se han encontrado evidencias significativas de la misma.

Infecciones: Hunner ya en 1918 propuso que el síndrome derivaba de una infección bacteriana crónica de la pared de la vejiga secundaria a diseminación hematógena. Desde entonces muchos autores han defendido la etiología infecciosa aunque sin hallar evidencia de una infección bacteriana, fúngica o viral.

En 1989,Wilkins aisló Gardnerella vaginaliso Lactobacillus en 5 de 10 pacientes diagnosticados de cistitis intersticial que sin embargo no respondieron al tratamiento antibiótico. Existen además investigaciones sobre el crecimiento de microorganismos en la pared vesical del tipo de los retrovirus y virus de crecimiento lento sin hallazgos concluyentes por el momento.

Obstrucción vascular y linfática: No ha conseguido demostrarse en modelos animales. Además el tratamiento quirúrgico de la enfermedad mediante técnicas que modifican la vascularización y el drenaje linfático ha sido inútil.

Factores Psicológicos: La enfermedad suele relacionarse con alteraciones psicológicas y de la calidad de vida del enfermo. Algunos enfermos se vuelven ansiosos, irritables y deprimidos, pero la cistitis intersticial no es una enfermedad psicógena como se pensó en un principio. Estas alteraciones aparecen de forma secundaria como respuesta a la enfermedad y por tanto sin influir en su causa. La nocturna, por ejemplo, interfiere con el sueño durante periodos extensos. El estudio de NIH y Urban Institute halló que los enfermos con cistitis intersticial refirieron tener pensamientos suicidas en tres o cuatro veces más frecuencia que la población general. En una escala de calificación para valorar la satisfacción con la vida, lograron puntuaciones inferiores a las de mujeres sometidas a diálisis.

Neuropatías: Ante algunas observaciones que evidencian perineuritis en la pared vesical de enfermos con cistitis intersticial se acepta que los mecanismos neuropáticos tienen importancia en el mantenimiento del cuadro, aunque se desconoce la forma y el grado de importancia de su relación.

Defecto de la mucosa vesical: El revestimiento de mucina de la vejiga está formado por glucosaminoglucanos “GAG”, un tipo de mucoproteína similar a la heparina, que impide que las bacterias se adhieran a la pared vesical. Una deficiencia de la capa GAG permitiría que determinadas sustancias de la orina migrasen a los espacios subepiteliales de la vejiga y desencadenaran el proceso inflamatorio que finalmente conduciría a la aparición de los cambios patológicos y los síntomas de la cistitis intersticial.

Presencia de sustancias tóxicas en orina: En relación con la hipótesis anterior esta ría la presencia en orina de ciertas sustancias capaz de pasar a las capas epitelial y subepitelial de la pared vesical.

Mastocitos: Existe cierta evidencia que los mastocitos podrían actuar como causa y como marcador de la cistitis intersticial. Los mastocitos liberan histamina, sustancia que induciría inflamación que a su vez desencadenaría dolor, hiperemia y podría derivar en fibrosis.

Autoinmunidad: No existe evidencia científica de esta relación, aunque sí parece ser una enfermedad más prevalente entre enfermos con enfermedades autoinmunes. Así ha sido frecuente la asociación con el Lupus Eritematoso Sistémico (LES); Ovaristo, en 1970, describió la presencia de anticuerpos antinucleares positivos con títulos bajos en un 85% de los enfermos diagnosticados de cistitis intersticial, aunque otros como Anderson (1989) no encuentran diferencias significativas.

Conociendo las posibles teorías etiológicas los expertos consideran que la terapia combinada es la más adecuada en caso de CI – SVD. Por tanto hay cuatro modalidades básicas de tratamiento que son: medidas conservadoras de soporte, tratamiento farmacológico para los síntomas, terapias intravesicales y terapias quirúrgicas y/o intervencionistas.

Medidas conservadoras de soporte, entre las cuales están grupos de apoyo, baños de asiento, hipnosis, biofeedback, evitar alimentos como chocolate, licor, salsa de doya, tamarindo, picantes, frutas cítricas, fafe, té, evitae alimentos ricos en potasio como cambur, parchita, lechosa, naranjas, tomates, espinaca, papa, plátano y yuca, trigo entre otros. Las terapias de estimulación del piso pélvico, neuroestimulación eléctrica transcutánea (TENS), su principio en el uso de SDV está en el hecho de ser utilizado con éxito en el tratamiento de diferentes patologías dolorosas. Se está utilizando actualmente la estimulación nerviosa transcutánea en la cistitis intersticial mediante estimulación continua. Los electrodos se aplican en diferentes zonas, la más utilizada la suprapúbica. La mayoría de los autores recomiendan el uso de pulsos rectangulares unipolares de corta duración y de amplitud grande, con frecuencias que varían entre 1 a 100 Hz y aplicados durante 30 a 120 minutos al día. Las formas de la enfermedad que mejor responden a este tipo de tratamiento son las formas ulcerativas. Se están ensayando nuevos TENS con diferentes energías aplicados durante 8 a 10 horas al día con muy buenos resultados preliminares.

En el tratamiento farmacológico destacan:

Pentosanpolisulfato: Fue el primer fármaco oral aprobado por la FDA (1996) específicamente para el tratamiento de la CI. Se trata de un análogo oral de la heparina cuya finalidad es mejorar la capa de glicosaminglicano (GAG) que forma parte de la capa mucosa del epitelio vesical. La dosis recomendada es de 100 mg tres veces al día. Lo normal es que los pacientes no perciban mejoría hasta el cuarto o quinto día de tratamiento. Una vez conseguida la mejoría, los pacientes pueden seguir tomándolo con dosis más bajas de mantenimiento. Parece que es especialmente eficaz en pacientes cuyo síntoma fundamental es el dolor, aliviándolo eficazmente.

Analgésicos narcóticos: Los pacientes con formas graves y muy evolucionadas que no han respondido a los tratamientos estándar han hallado un alivio importante con varias preparaciones analgésicas narcóticas. Las formas de preparaciones opioides de liberación continua han demostrado ayudar mucho en estos casos.

Antidepresivos tricíclicos: Durante mucho tiempo los neurólogos han usado antidepresivos tricíclicos para controlar el dolor en enfermedades tales como la neuralgia postherpética y la neuropatía diabética. Estos fármacos reducen el dolor, facilitan el sueño y poseen propiedades antihistamínicas que supuestamente combaten los efectos de los mastocitos supuestamente implicados en el desarrollo de la enfermedad. Además aumentan la capacidad vesical y mejoran el tono del cuello de la vejiga. Tienen por tanto también efectos anticolinérgicos, antihistamínicos, analgésicos e inhiben a nivel presináptico la recaptación de serotonina y noradrenalina. La amitriptilinaha sido el más usado en la cistitis intersticial. Otros también muy usados han sido la imipramina, doxepina y nortriptilina. Los pacientes parecen responder mejor a estos medicamentos si se administran inicialmente a la menor dosis y luego se aumenta gradualmente.

Hidroxicina: Es una piperacina que actúa como antagonista de los receptores H1, inhibidor de la degranulación de los mastocitos, anticolinérgico y sedante. Parece que es particularmente eficaz en la reducción de la nicturia, la frecuencia miccional diurna y el dolor. Al igual que con los tricíclicos se deben administrar pequeñas dosis al principio y aumentarlas gradualmente para minimizar la somnolencia. La dosis media necesaria es de 50 mg/día.

Corticoides: Se han empleado, pero precisan altas dosis para conseguir efectos apreciables, dosis a las que también es frecuente la aparición de efectos secundarios importantes, motivo por el que prácticamente, salvo en casos muy graves y justificados, no se emplean.

Inmunosupresores: El inmunosupresor que se ha utilizado para el tratamiento de la cistitis intersticial ha sido la azatioprina, pero sólo en casos muy severos y refractarios a otros tratamientos con menos efectos secundarios.

Antagoinistas opiáceos: Empleados por su propiedad de inhibir la degranulación de los mastocitos, y por tanto la liberación de histamina. Se está utilizando el nalmefene a dosis creciente de 0,5 mg/12 h hasta 60 mg/12 h, habiéndose comunicado buenos resultados en el 60% de los pacientes.

Antagonistas del calcio: En la cistitis intersticial pueden ser útiles por sus propiedades como relajantes del músculo liso vascular, relajación del músculo detrusor y su efecto inmunosupresor. Se ha utilizado la nifedipina, administrada inicialmente a dosis de 30 mg/día durante dos semanas y subiendo la dosis hasta 60 mg/día.

Gabapentina/pregabalina: La Gabapentina es un antiepiléptico que se emplea como tratamiento adyuvante en trastornos dolorosos. Puede reducir el uso de tratamientos coexistentes, como opiáceos. Dos pacientes con CI presentaron una mejor capacidad funcional y obtuvieron un control suficiente del dolor cuando se añadió gabapentina al régimen de medicación. En un estudio de aumento de la dosis no controlado con 21 pacientes con dolor genitourinario crónico, 10 habían mejorado con gabapentina al cabo de 6 meses. En este estudio participaron ocho pacientes con CI, de los que cinco respondieron a gabapentina. Pregabalina es un ligando de alfa(2)‐delta que se une y regula los canales de calcio activados por voltaje, de modo que ejerce su efecto previsto para disminuir el dolor neuropático. Es el segundo de tan sólo dos medicamentos que están aprobados por la FDA estadounidense para el tratamiento del dolor neuropático asociado a la neuropatía periférica diabética; se utiliza en el tratamiento de la neuralgia postherpética. Aún no existen estudios sobre la CI.

Las terapias intravesicales destacadas son:

DMSO (sulfóxido de dimetilo): Es posiblemente el tratamiento más utilizado. Tiene su efecto farmacológico como antiinflamatorio, analgésico, relajante muscular e inhibidor del depósito de colágeno. Fue aprobado por la FDA específicamente para este uso en 1978. Se emplea instilándolo semanal o quincenalmente en una solución acuosa de DMSO al 50% que el enfermo debe mantener en la vejiga durante 15 minutos, pudiendo repetirse la instilación durante un tiempo indeterminado. Se han descrito mejorías entre el 50% y el 70% de los pacientes. Puede provocar ardor uretral al orinar y los síntomas de irritación pueden empeorar inmediatamente después del procedimiento. Además, existen otros efectos secundarios que incluyen un sabor y olor como a ajo durante uno o dos días después de la instilación al excretarse el solvente por los pulmones. Existe la posibilidad de añadir en la instilación uno o varios de los siguientes fármacos: hidrocortisona (100 mg) más bicarbonato sódico (44 mEq) o heparina sódica (5000 unidades) que imita el revestimiento de GAG de la vejiga.

Nitrato de plata: Suele utilizarse como irrigación continua comenzando con una dilución de 1:5.000, aumentando progresivamente hasta 1:100. Frecuentemente es preciso utilizar analgesia asociada y es fundamental descartar reflujo vesicoureteral o perforación antes de comenzar el tratamiento, y no debe instilarse si recientemente se ha practicado una biopsia vesical. El Nucleinato de Plata (Argirol) empleado frecuentemente como antiséptico de las mucosas, no es nada irritante. Sus soluciones, más que matar las bacterias, inhiben su crecimiento.

Clorpactin WCS-90: Ha sido empleado en diferentes pautas. En 1978, Stamey recomendó la instilación de una solución de clorpactin WCS-90 (oxicloroseno) al 0,4%, lo que requería utilización de anestesia. Actualmente, si se emplea, suele hacerse a una dilución al 0,2%, pauta que puede realizarse de forma ambulante sin anestesia con una periodicidad de 3-4 semanas si se consigue buena respuesta.

Heparina: Empleado con 10.000 unidades de heparina sódica diluidas en 10 cc de agua instilados durante 1 h 3 veces por semana durante 3 meses, aumentando a una instilación diaria si no existe respuesta. Se recomienda no interrumpir el tratamiento hasta los seis meses. La heparina no se absorbe a través de la mucosa vesical, pero sí se ha descrito la formación de anticuerpos frente a la misma.

Ácido Hialurónico: es un proteoglucano natural que está dirigido a reparar defectos en la capa de GAG. En 25 pacientes tratados con ácido hialurónico se observó una tasa de respuesta del 56 % en la semana 4 y del 71 % en la semana 7. Después de la semana 24, la eficacia disminuyó, pero no se observó toxicidad significativa. Nordling y cols y Kallestrup, publicaron un seguimiento de 3 años de un estudio prospectivo y no aleatorizado de 3 meses en el que se evaluó el efecto del ácido hialurónico intravesical sobre los síntomas de SDV/CI. De los 20 pacientes, 11 optaron por seguir con el tratamiento después del ensayo inicial y se constataron efectos beneficiosos moderados a largo plazo en cerca de dos tercios. La reducción de la polaquiuria fue menos eficaz y se debió principalmente a una mejoría de las micciones nocturnas. La dosis es de 40 mg de ácido hialurónico en 40 ml de solución salina, instilado vesical por gravedad a través de catetr vesica con instilaciones semanales en el primer mes y luego mensualmente después de 2 meses.

BCG (bacilo de Calmette-Guerin): Actualmente finalizando ensayos clínicos fase III para uso en cistitis intersticial. El BCG TICE se instila directamente en la vejiga y parece actuar fortaleciendo el sistema inmunitario. En un estudio piloto reciente, se siguió la evolución de los pacientes, quienes recibieron seis tratamientos semanales y respondieron positivamente, estando la mayoría de los enfermos con respuesta positiva entre 24 y 33 meses después del tratamiento. Hasta ahora no se han evaluado adecuadamente los efectos secundarios a largo plazo en pacientes con cistitis intersticial.

Toxina botulínica (botox): Existen algunos ensayos clínicos para valorar la utilidad del tratamiento mediante inyección submucosa de este fármaco en el caso concreto de la cistitis intersticial ya que a priori podría suponer un gran alivio sintomático a estos enfermos.

En cuanto al tratamiento quirúrgico y/o intervencionista se destacan:

Distensión hidráulica de la vejiga: Existen dos posibilidades utilizadas habitualmente la hidrodistensión simple de la vejiga y la hidrodistensión vesical con el balón de Helmstein. En la distensión simple de la vejiga se obtienen buenos resultados entre un 29% y un 43% de los pacientes, aunque suele ser una mejoría de corta duración. Bajo anestesia se llena la vejiga a una presión de 80 cm de agua y se mantiene distendida durante 5 a 10 minutos Puede, en casos seleccionados, prolongar la dilatación durante periodos mayores. La complicación más temida de esta técnica es la ruptura vesical. En caso de enfermos con una capacidad vesical muy disminuida puede ser de elección la hidrodistensión con el balón.

Resección transuretral (RTU): Empleada en pacientes con úlcera de Hünner exclusivamente como forma de resecar la lesión. Utilizada sin la correcta indicación puede agravar la sintomatología del paciente al provocar nuevas cicatrices y más inflamación.

Tratamiento con láser: El láser de neodynium-YAG también se ha empleado en las formas ulcerativas con el fin de disminuir la formación de cicatrices residuales provocadas por el tratamiento con RTU de estas lesiones.

Técnicas de denervación vesical: Se llevaba a cabo en los primeros intentos simpatectomía sacra retrorrectal y neurectomía presacra (con elevada frecuencia de retención urinaria y eyaculación retrógrada). Esta técnica fue sustituida por las técnicas de cistocistoplastia descrita po urner-Warwick en 1967 y en la histolisis, descrita por el mismo autor y Worth en 1973, y que consiste en la sección de las ramas vesicales superiores y ascendentes del pedículo neurovascular vesical inferior. Hoy en día estas técnicas han sido abandonadas y forman parte de la historia de la urología.

Cistoplastias de aumento: Una vejiga normal tiene de 800 a 900 cc de capacidad bajo anestesia y 400 cc cuando la persona se encuentra despierta. Cuando la capacidad vesical se reduce a menos de 300 cc bajo anestesia, significa que la persona puede tener una capacidad de menos de 150 cc mientras está despierta. En estos casos, la cistoplastia de aumento ha sido empleada con cierta frecuencia en el pasado. Se realizan mediante la utilización de segmentos de intestino para aumentar la capacidad vesical, pero lamentablemente, muchos enfermos continúan teniendo síntomas de urgencia y frecuencia después de la cistoplastia de aumento, y algunos incluso no pueden vaciar completamente la vejiga teniendo que practicarse autocateterizaciones periódicas. Por todos estos problemas y por ser una cirugía con elevada morbilidad añadida, este procedimiento ha sido mayoritariamente abandonado.

Cistectomía supratrigonal: Consiste enla realización de una cistectomía supratrigonal y cistoplastia de sustitución pero con ciego. Es uno de los procedimientos de elección en las microvejigas fibróticas. En pacientes bien seleccionados se puede alcanzar hasta un 60% de buenos resultados.

Cistectomía total y derivación urinaria: Se realiza una cistectomía con o sin uretrectomía, realizándose una derivación urinaria del tipo que se crea más adecuada en función de la edad del paciente, de sus condiciones médicas concomitantes, de los propios deseos del enfermo y de las preferencias y habilidades técnicas del grupo urológico que la realice.

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