La crioablación para masas renales pequeñas

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La crioablación para masas renales pequeñas.

PEREZ-DIAZ, ELIU; ANGEL, TATIANA; GIORGIANNI, GIOVANNI; ROMERO, JORGE; HAMAD, ALI; CEPEDA, ANA; DUARTE, DANIEL; ESCORCIA, MANUEL MELEAN, ELIEZER; ESTRADA, ALEJANDRO PARDO, ARREAZA, YARA; JOSÉ MANUEL; PÁEZ, ALBERTO; GARCÍA, DAVID; PARRA, GONZALO; AGUILAR, RAMÓN;. GONZÁLEZ, EDDY.

Servicio y Cátedra de Urología del Hospital Vargas de Caracas, de la Escuela Vargas de la Universidad Central de

Venezuela. Caracas – Venezuela.

Enero 2016.

Resumen  

Las propiedades contra el cáncer de la crioablación (CA) de conocen desde antes al descubrimiento de los antibióticos. Su utilización en urología, sobre todo para aplicación percutánea, se considera relativamente nueva. Esta conduce a la necrosis celular por contacto directo e indirecto de las lesiones al producir cambios en el microambiente celular. Las características únicas de CA incluidos la evaluación de la imagen en tiempo real y la uniformidad de la zona de ablación, el potencial para la aplicación ambulatoria, y la seguridad con el uso alrededor de los dispositivos cardíacos como marcapasos han fomentado la adopción de esta modalidad en urología, en particular como alternativa a la terapias de extirpación para el manejo de pequeñas masas renales, ha demostrado rol determinante en tumores renales familiares heredables, debido a la recurrencia multifocal de su enfermedad al presentar cada vez más  riesgo de insuficiencia renal inducida quirúrgicamente. Representa una opción atractiva como la modalidad de tratamiento primario o en caso de recidiva posterior a Nefrectomía Parcial. La naturaleza mínimamente invasiva de CA, en particular por vía percutánea, y la preservación máxima de renal función son las ventajas citadas. CA representa un enfoque alternativo para el tratamiento de pacientes con diagnóstico de una neoplasia renal. De un punto de vista funcional, CA significa una modalidad con un mínimo impacto en la función renal; sin embargo se carece  de buenos estudios diseñados que evalúen precisamente este factor.

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Abstract
The anticancer properties of cryoablation (CA) known before the discovery of antibiotics. Use in urology, especially for percutaneous application, it is considered relatively new. This leads to cell necrosis by direct and indirect contact with the injuries to produce changes in the cellular microenvironment. The unique features of CA including evaluation of real-time image and uniformity of the ablation zone, the potential for ambulatory application, and security around the use of cardiac devices such as pacemakers have promoted the adoption of this modality in urology, particularly as an alternative to therapies removal to the management of small renal masses, it proved decisive role in heritable family renal tumors because of the multifocal recurrence of their disease at present increasingly at risk of surgically induced renal failure. It represents an attractive option as the primary treatment modality or in case of recurrence after partial nephrectomy. CA minimally invasive nature, including percutaneously, and maximum preservation of renal function are the above advantages. CA represents an alternative approach for treatment of patients diagnosed with renal cell carcinoma. From a functional point of view, CA means a mode with minimal impact on renal function; however there is a lack of good studies designed to assess precisely this factor.

 

El descubrimiento de las propiedades contra el cáncer de la crioablación (CA) es desde mucho antes al descubrimiento de los antibióticos [1]. Sin embargo, su utilización en urología, sobre todo para aplicación percutánea, se considera relativamente nueva.

Durante el proceso moderno de CA a base de argón, el rápido enfriamiento (el efecto Joule-Thompson) de las sondas dentro de la lesión diana conduce a la necrosis celular por contacto directo e indirecto de las lesiones al producir cambios en el microambiente celular [2]. Las características únicas de CA incluidos la evaluación de la imagen en tiempo real y la uniformidad de la zona de ablación, pudiendo observar sinergia cuando se utilizan múltiples sondas simultáneamente, el potencial para la aplicación ambulatoria, y la seguridad con el uso alrededor de los dispositivos cardíacos como marcapasos han fomentado la adopción de esta modalidad en urología, en particular como alternativa a la terapias de extirpación para el manejo de pequeñas masas renales (PMR) [3].

Una evaluación a escala nacional Americana demostró para el período de 10 años entre1998-2008, un aumento en la utilización de todas las tecnologías ablativas para el tratamiento de las masas renales; Sin embargo, la ablación era el procedimiento menos utilizado en comparación con nefrectomía parcial (NP) y nefrectomía radical (NR) [4]. En una encuesta de 64 instituciones que realizan procedimientos de ablación de los PMR, Patel et al identificaron CA laparoscópica como el procedimiento de ablación más comúnmente realizado [5].

Las directrices de la Asociación Europea de Urología explícitamente afirman que, debido a la falta de datos de alta calidad, no ofrecen recomendaciones en CA [3]. Las Directrices de la sociedad Americana de urología sugieren que la ablación en general se ofrece como una opción y no una norma en pacientes de alto riesgo [6]. Se resume la disposición de evidencia de CA para  PMR y evalúa los criterios de selección, complicaciones y resultados funcionales y oncológicos basados en publicaciones reciente al respecto.

 

Selección de pacientes

Estos pacientes suelen ser mayores o pacientes que presentan comorbilidad suficiente para no considerarlos  candidatos para la opción terapéutica quirúrgica de elección en la población que no presentaba dichas comorbilidades. La edad media de los pacientes en la amplia cohorte de la Clínica Mayo considerados para crioablacion percutánea (CAP) fue 69,7 años, y la edad media de los pacientes sometidos a CAP en la serie de la  Universidad de Washington era 72,6 años[10,11]. Dada la relativamente alta tasa de recurrencia /tasa de fracaso del tratamiento en algunas series de CA en comparación con técnicas de extirpación [19,24], Algunos médicos abogan reservándose esta modalidad para los pacientes que no pueden tolerar el enfoque de extirpación debido a la edad y la comorbilidades.

Los pacientes con una historia de Von Hippel-Lindau u otros tumores renales familiares heredables, debido a la recurrencia multifocal de su enfermedad presentan  cada vez más  riesgo de insuficiencia renal inducida quirúrgicamente. Los estudios han demostrado que CA en este subgrupo representa una opción atractiva como la modalidad de tratamiento primario o en caso de recidiva posterior a Nefrectomía Parcial (NP)  [40,41]. Otra indicación especial para CA puede incluir pacientes con un solo riñón o riñón trasplantado, sobre todo cuando se presentan con enfermedad recurrente [42,43].

La naturaleza mínimamente invasiva de CA, en particular el vía percutánea, y la preservación máxima de renal función son las ventajas citadas de este enfoque. La recurrencia después de la terapia de ablación de aguja anterior o NP es otra indicación potencial de CA [44].

En la experiencia temprana con CA para PMR, el tamaño del tumor [10,45], ubicación polar [9], la ubicación hiliar [10], y el grado de complejidad del tumor jugó un papel en la selección [7], pero con el aumento de experiencia, todos las PMR con una variedad de características han sido tratados usando la CA como modalidad [46,47]. Con la experiencia inicial, crioablacion laparoscopica (CAL) era utilizado principalmente para tumores de ubicación anterior y lateralmente, y la crioablacion percutánea CAP fue el método de elección para tumores posterior [48]. Sin embargo, la experiencia ha demostrado que aunque técnicamente desafiante, los tumores pueden ser anteriores tratado con éxito a través de la vía percutánea, a menudo con maniobras de desplazamiento adyuvantes [49]. Tales maniobras adyuvantes pueden incluir la infusión de fluido o gas a través de un catéter de pequeño calibre colocado bajo la orientación de la imagen, resultando en desplazamiento mecánico de vísceras adyacentes [50,51]. Además, el reposicionamiento del paciente puede causar el alejamiento del tumor del intestino adyacente.  Tumores renales mayores a 3 cm también se pueden tratar con CA, aprovechando la sinergia de múltiples criosondas [46,52].

La proximidad del tumor al sistema colector puede representar una contraindicación relativa para CA debido al riesgo de estenosis urotelial. Estenosis ureterales han sido documentado en el modelo animal y se han reportado posteriores a CAP [53,54]. La colocación de un stent ureteral con riego retrógrada del sistema colector, tal como se describe para la ablación por radiofrecuencia (ARF), pueden mitigar este riesgo, aunque se carece de datos [55,56]. La identificación del uréter, durante la CA permite minimizar crio-lesión ureteral. El mecánico de retracción del tumor durante la ablación también puede desplazar la bola de hielo lejos del uréter [57].

La ampliación de la bola de hielo en el centro del riñón durante CAP no se ha asociado con lesión vascular ni del sistema colector intrarrenal [58]. Con la punción directa del  sistema colector intrarrenal, CA no se tradujo en fístula urinaria en un estudio porcino [59].

Los datos de series pequeñas de una sola institución indican que CAP es una opción segura y viable en el tratamiento de carcinoma de células renales oligometastásica (CCR), ya sea como parte de un enfoque multimodal en la eliminación de enfermedad metastásica o como una opción paliativa relativamente rentable [62-64].

 

En resumen, nuestra revisión de la evidencia disponible sugiere que CA se considera generalmente para pacientes que tienen contraindicación para el enfoque de extirpación incluyendo comorbilidades, procedimientos renales anteriores, o puramente debido a la elección del paciente.

Complicaciones

La tasa de complicaciones después de procedimientos de  CA varía entre las series publicadas en sí y está influenciada por las características de los pacientes y los tumores, la técnica de CA, y la experiencia del especialista. Clasificación según esquemas estandarizados como el Sistema de clasificación Clavien-Dindo puede simplificar la comparación de resultados entre los estudios [65]. La clasificación de las complicaciones basado en el tiempo de ocurrencia (intraoperatoria vs postoperatorio, temprana vs tardía) y de acuerdo a los sistemas involucrados.

Las tasas globales notificadas de complicaciones para procedimientos de CA renal en la gran serie única institucional publicada (n> 100) varia en un rango entre 7,8% al 20% [7,11, 12,16,19]. Las tasas de complicaciones generales establecidos para CAP (7,8-12,9%) [8,11] son ​​inferiores a las tasas documentados para CAL (15-20%) [7,12,17,19]. Estas menores tasas de complicaciones potencialmente podría deberse a la naturaleza menos invasiva de CAP en comparación con CAL; Sin embargo, la selección de casos, comorbilidades y método de anestesia (general vs regional) podría afectar las complicaciones asociadas con los procedimientos. Kim et al informaron de tasas de complicaciones en CAL y CAP relativamente comparable [20]. En contraste, Tsivian et al demostraron tasa 10 veces mayor de complicaciones mayores (8,3% vs 0,8%; p = 0,01) cuando se comparan CAL (n = 72) con CAP (n = 123) [25]. Sin embargo al análisis multivariable,  sólo la edad y el índice de masa corporal fueron predictores de complicaciones generales.

Breen et al identificaron la ubicación en polo superior como factor para predecir complicaciones en una serie de 171 CAP [9]. El neumotórax fue la complicación más común en esta serie. Los autores sugirieron que la nefrometria por medio de la puntuación RENAL con > 8 Puntos tiene una alta sensibilidad y especificidad para la predicción de complicaciones después de CAL.

Otra posible complicación después de CA renal es el tromboembolismo venoso (TEV) [69]. Se ha postulado que cambios en los perfiles de coagulación de los pacientes después de CA debido a liberación de mediadores proinflamatorios y procoagulantes posterior muerte a la célula puede aumentar este tipo de eventos por la creación de un estado de hipercoagulabilidad. La comparación de las tasas de eventos de TEV entre CAP y NP,  fue evaluada por Hartman y sus colegas, no se detectó una diferencia estadísticamente significativa en el incidencia de un evento trombótico por 100 personas-año (4,84% vs 1% para PCA y PN, respectivamente; p = 0,08) [70]; Sin embargo, dada la diferencia absoluta en la tasa de eventos trombóticos entre los dos grupos y la pequeña tamaño de la muestra del estudio, un estudio más amplio mirando este complicación específica se justifica.

Mues et al informaron de mayores tasas de complicaciones equivalentes, 2% de CAP en 99 tumores en comparación con el 3,1% para CAL en 97 tumores, en una cohorte de pacientes con PMR (<3 cm) [72]. Los tamaños de los tumores fueron comparables entre los grupos; Sin embargo, la complejidad del tumor no se comparó entre los grupos.

En un análisis conjunto de la radiofrecuencia ablativa (RFA) y CA estudios, Dib y col. demostraron tasas de complicaciones totales reportados de 19,9% para CA y 19% para RFA [18]. Los autores reconocieron la significativa heterogeneidad entre la serie para el análisis.

En comparación con NP, la CA se ha demostrado que tiene una menor tasa de complicaciones. Klatte et al informaron de tasas de complicación equivalente para la CAL y NP (20% vs 17%) en una serie pequeña igualada de tumores T1a [73].

Los resultados funcionales

La preservación de la función renal durante el tratamiento de cáncer, en particular  en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC), es la principal ventaja de cualquier aproximación a la conservadora de nefronas. La CA se asocia con daño obligatorio a una cantidad variable de tejido renal sano adyacente para lograr un correcto margen del tumor, lo que puede teóricamente tener algún impacto negativo sobre la función renal a largo plazo.

En un estudio con 22 pacientes con ERC preexistente, CAP y un tamaño medio del tumor de 3,4 cm, no había  diferencia en la media estimada de la de tasa filtración glomerular (TFG) antes del tratamiento en comparación con el TFG en 1 mes (41,1 vs 41,4 ml / min por 1,73 m2 44,4 ml / min por 1,73 m2 informado de que para todos los 48 pacientes tratados con ablación térmica (incluyendo 25 RFA), en 1 mes de seguimiento, sólo tres pacientes tuvieron una disminución de la TFG> 25%, dos pacientes con ERC estadio III avanzaron a estadio IV y un paciente con enfermedad renal crónica en estadio IV a V. En 1 año, cinco pacientes tuvieron una disminución de TFG> 25% con sólo un paciente con enfermedad renal crónica en estadio III deteriorando hasta el estadio IV y dos con empeoramiento de la función renal  a estadio V. En 1 año no hubo significativa correlación entre el grado de cambio de la TFG y el tamaño del tumor.

Resultados similares se observaron en la Universidad de Duke, donde una mínima disminución de TFG fue visto en su serie de 67 pacientes sometidos a CAP en 2 años después del procedimiento [32]. Chapman y sus colegas evaluaron los resultados funcionales en 17 pacientes (media el tamaño del tumor: 3,5 cm) utilizando una técnica experimental modelos cinéticos de trazadores y con proyección de imagen con contraste dinámico mejorada por resonancia magnética (RM-RT) [28]. 15 de los 17 riñones tratados con CA, presentaron disminución media de TFG del 31,7%, y 10 de 14 riñones contralaterales (: 4,4% de disminución media).

En un estudio de 263 pacientes sometidos a CA (tumor significa Tamaño: 2,5 cm; el descenso medido en TFG fue comparable entre los dos grupos [20]. Los dos brazos tenían una duración diferente de seguimiento.

En general, los estudios que comparan la función renal antes y después de CA, sobre todo en un entorno de riñón único [30], sugieren un grado de deterioro funcional tras CA porque la aplicación correcta incluye la congelación de un margen del tumor. Sin embargo, en la mayoría de los casos esto no es clínicamente significativo.

Supervivencia, recurrencia y resultados oncológicos

El éxito oncológico es el principal objetivo de las terapias CA. La definición de este éxito necesita de estandarización, así como adecuada identificación de los pacientes con CCR. El éxito oncológico se define como una falta de recidiva local y sistémica de la enfermedad en las personas con CCR probado. Para los procedimientos de CA, las definiciones de tratamiento el éxito, el tratamiento incompleto, y la guerra de recidiva local presenta una diatriba adicional. Los resultados oncológicos específicos tales como el supervivencia específica del cáncer, la supervivencia libre de recurrencia, y la supervivencia libre de metástasis debe ser evaluado en pacientes con CCR por biopsia; las  series de PMR incluyen benigna o tumores sin biopsia, por lo que las conclusiones de estos resultados son muy sesgados.

Una definición más amplia y recomendada para la eficacia del tratamiento es el éxito técnico y la falta de recurrencia local del tumor [21]. La progresión del tumor local (recurrencia) es la persistente o recurrencia del tumor evidente debido a una nueva imagen nodular en la zona de ablación o la ampliación de la ablación tumoral 3 meses después de CA en comparación con imagen obtenida inmediatamente después de la ablación.

Blute et al informaron en un analisis multivariable de la complejidad del tumor, tamaño del tumor y el número de criosondas utilizados no fueron predictivos de recidiva tumoral; Sin embargo, la distancia de piel a tumor aumentó significativamente la riesgo de recurrencia en un 25%. Por cada centímetro de distancia aumento 1,5 veces más propensos a tener recurrencia del tumor. El tamaño del tumor de 3 cm fue un predictor de recurrencia de la enfermedad en análisis multivariable. Los autores informaron supervivencia específica del cáncer del 100% y se estima que la supervivencia libre de enfermedad del 89% en 1 año, 85% a los 2 años, y el 85% a los 3 años de toda la serie.  

La tasa de fracaso del tratamiento de 430 procedimientos de CAP en 389 pacientes de la serie de la Clínica Mayo, con una media de 27,9 meses fue 3,5%. Es de destacar que 63% de los tumores en esta serie fueron CCR en la biopsia [47].

Guilloteau et al informaron una tasa de recurrencia del 11% en su cohorte de 226 pacientes (181 de 234 masas con biopsia demostrado CCR [77%]) con una mediana de seguimiento de 44,5 meses [19]. Además, el 5,6% de los pacientes desarrollaron metástasis enfermedad durante el período de seguimiento. Esta relativamente alta tasa de metástasis puede estar influenciada por una historia de CCR previa en el grupo CAL y por lo tanto no puede ser un verdadero reflejo de eventos metastásicas en pacientes con los PMR sometido CAL. Los estimado 5 años la supervivencia libre de recurrencia (SLR) para la serie fue del 85,5% [20].

Costo

Los estudios han evaluado el costo, pero sus resultados difieren con base en algunas diferencias clave postulado como período de la observación, la definición de las tasas de éxito y de complicaciones o seguimiento.

Limitaciones

Esta opinión representa una revisión exhaustiva de la literatura de una modalidad clínicamente relevante para el tratamiento de pequeñas masas renales. Como se señaló en meta-análisis previos de terapias de ablación, la principal limitación de este trabajo  sigue siendo la relativamente baja calidad de los datos disponibles, falta de confirmación de los tejidos, y la escasez de ensayos prospectiva en este campo [84]. Casi todos los estudios eran retrospectivos y los criterios de selección de pacientes, las definiciones de éxito, y los métodos de evaluación de los resultados funcionales viene variado considerablemente entre los estudios.

Conclusiones

CA representa un enfoque alternativo para el tratamiento de pacientes con diagnóstico de una neoplasia renal. La falta de diagnóstico tisular de CCR sigue siendo problemática, desdibujando la capacidad de evaluar los resultados oncológicos con precisión y exponer a los pacientes a un posible tratamiento innecesario de tumores benignos [85]. De un punto de vista funcional, CA significa una modalidad con un mínimo impacto en la función renal; sin embargo se carece  de buenos estudios diseñados que evalúen precisamente este factor.

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