Nefrectomía parcial como manejo quirurgico en las masas renales pequeñas

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NEFRECTOMIA PARCIAL COMO MANEJO QUIRURGICO EN LAS MASAS RENALES PEQUEÑAS

GIORGIANNI, GIOVANNI; PEREZ, ELIU; ANGEL, TATIANA; ROMERO, JORGE; HAMAD, ALI; CEPEDA, ANA; DUARTE, DANIEL; ESCORCIA, MANUEL; MELEAN, ELIEZER; ESTRADA, ALEJANDRO; PARDO, JOSÉ MANUEL, ARREAZA, YARA; EZ, ALBERTO; GARCÍA, DAVID; PARRA, GONZALO; AGUILAR, RAMÓN;. GONZÁLEZ, EDDY.

Servicio y Cátedra de Urología del Hospital Vargas de Caracas, de la Escuela Vargas de la Universidad Central de

Venezuela.
Caracas – Venezuela.

Febrero de 2016.

RESUMEN

Introducción. La mayor parte de las masas renales están siendo detectadas incidentalmente con un tamaño más pequeño, debido al uso generalizado de técnicas de imagen que representan un aumento en todo el mundo en la incidencia del diagnóstico del carcinoma de células renales (CCR) en etapas tempranas. En este artículo se revisa el papel de la nefrectomía parcial abierta (PN) en el manejo de las masas renales pequeñas. Se hizo especial hincapié en las indicaciones de cirugía conservadora de nefronas (CCN), los resultados oncológicos y su comparación con NP abierta vs laparoscópica. Conclusiones. Actualmente, la CCN abierta todavía permanece como la modalidad quirúrgica y el estándar de oro en los pacientes con masas renales pequeñas.

ABSTRACT

Introduction. Most of the kidney masses are being detected incidentally with smaller size due to widespread use of imaging modalities leading to increased Renal Cell Carcinoma (RCC) incidence worldwide with an earlier stage. This article reviews the role of open partial nephrectomy (PN) in the management of small renal masses. Special emphasis was given on the indications of Nephron Sparing Surgery (NSS), oncological outcomes and comparison with open vs laparoscopic PN. Conclusions. Currently, open NSS still remains as the gold standard surgical treatment modality in patients with small renal masses.

El carcinoma de células renales (CCR) representa el 3% de los tumores sólidos en el adulto; y la mayor incidencia se detecta entre 50-70 años de edad [1, 2]. En la patogénesis del CCR convencional, debido a mutaciones que conducen a la inactivación de la von Hippel Lindau (VHL) gen supresor de tumor, lesiones premalignas en el riñón como la neoplasia intraepitelial renales se han descrito, que parece estar compartiendo cambios genéticos similares con CCR [4, 5]. Los predictores independientes de la supervivencia en pacientes con CCR son limitadas. El estadio tumoral, grado y estado del paciente son los indicadores de pronóstico [6].

En la actualidad, la mayor parte de las masas renales están siendo detectados por el uso generalizado de técnicas de imagen como la ecografía (US), tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética nuclear (RMN). Esto conduce a aumento de la incidencia de CCR en todo el mundo [7, 8].

En el presente articulo se analizará el papel de la nefrectomía parcial abierta (NP) en la gestión de las masas renales pequeñas centrándose especialmente en las indicaciones y los resultados oncológicos.

Las masas renales pequeñas son considerados como tumores menores a 4 cm de tamaño, aunque no hay un consenso establecido respecto a un valor de corte claro para la definición de una “masa renal pequeña.” Sin embargo, a partir de 4 cm se considera comúnmente como el límite de tamaño para la cirugía conservadora de nefronas (CCN) en tumores de riñón [9].

Nefrectomia Radical versus Nefrectomia Parcial

La nefrectomía radical (NR) fue descrita por primera vez por Robson en 1963; y ha sido el estándar para el tratamiento quirúrgico del cáncer de riñón [10]. Tradicionalmente, la NR puede ser considerada como la técnica óptima con control de cáncer de riñón a largo plazo [11]. La supervivencia específica del cáncer a cinco años para los pacientes con enfermedad limitada al órgano es superior al 90% después de la cirugía. El 15-25% de los tumores detectados incidentalmente son benignos, la eliminación de todo el riñón por una pequeña lesión benigna no es lógico [12]. Las indicaciones actuales de NR abierta se pueden resumir en tamaño grande del tumor que no es adecuado para CCN o por laparoscopia, enfermedades localmente avanzados, la existencia de trombo tumoral complicada con extensión a la vena cava, y la presencia de otras enfermedades concomitantes como la estenosis de la arteria renal [13]. Debido a la mejora de la tecnología en relación con las modalidades de imagen radiológica y su uso frecuente, en la actualidad la mayor parte de los tumores renales son detectados con menor tamaño y se asocian con menos infiltracion a los ganglios linfáticos y a la glándula suprarrenal [14]. Por lo tanto, hay una tendencia a realizar CCN en lugar de NR en los tumores renales que cumplan con ciertos criterios a describir.

La NP se realizó por primera vez por Czerny en 1887 [15] y Vermooten describe las indicaciones de la cirugía conservadora en tumores de riñón en 1950 [16]. El objetivo de CCN es preservar tanto parénquima renal normal y meticuloso control del cáncer con márgenes quirúrgicos negativos y sin recurrencia local en el seguimiento [17]. Múltiples estudios realizados en la última década han establecido la seguridad y eficacia de la NP para casos seleccionados con tumores renales pequeños [11, 18, 19]. Tales consideraciones han llevado a ampliar las indicaciones de la NP para incluir tumores de localización central y los tumores más grandes de 7 cm [18, 19].

Indicaciones para la nefrectomía parcial abierta

I. Indicaciones absolutas

a. Los tumores en un riñón solitario

b. Masas renales sincrónicas bilaterales

c. Insuficiencia renal grave

II. Indicaciones relativas

a. Presencia de enfermedad renal preexistente en el riñón contralateral.

1. Litiasis renal.

2. Pielonefritis recurrente

3. Insuficiencia renal leve a moderada

4. Obstrucción de la unión pieloureteral.

5. Reflujo vesicoureteral

b. Presencia de enfermedades que predisponen a la insuficiencia renal

1. Diabetes

2. Hipertensión

c. Pacientes con enfermedad multifocal conocida o síndromes genéticos subyacentes

1. RCC papilar.

2. Enfermedad de Von Hippel-Lindau

Técnica Quirúrgica y Complicaciones

Se prefiere una incisión en el flanco y un enfoque lumbar extraperitoneal. El riñón se moviliza por completo y se exploran las lesiones satélite. Si es necesario, la ecografía intraoperatoria se puede utilizar, los vasos renales son controlados mediante el uso de pinzas vasculares, cinta vascular, o por los dedos del cirujano. El uso del bisturí frío, láser, aspirador ultrasónico, hidrodisección, cauterización, disección roma, o combinaciones de éstos se pueden utilizar para cortar el parénquima renal con el fin de extirpar el tumor y los márgenes de parénquima sano, junto con la grasa perirrenal que lo cubre. En caso de cualquier sospecha en términos de márgenes quirúrgicos, además de la resección se puede realizar corte congelado de los mismos. Se cierra el sistema colector con sutura absorbible, y el parenquima renal con sutura absorbible con puntos en ocho o en z, la grasa perirrenal o epiplón se pueden utilizar con el fin de cerrar el defecto. Se sugiere la utilización de un dren en lecho quirúrgico posterior síntesis de los planos.

La insuficiencia renal, hemorragia postoperatoria, fuga de orina, y la fístula urinaria son las complicaciones más frecuentemente observadas después CCN abierta [21, 22].

Resultados de la nefrectomía parcial abierta

Las tasas de supervivencia específica del cáncer fueron similares en pacientes con masas renales pequeñas (<4 cm) que se sometieron a NR o CCN. Por lo tanto, la CCN actualmente es considerado como el tratamiento de elección en estos pacientes (tumores T1a) [9, 24 a 29]

Diez años de seguimiento de datos oncológicos y funcionales revelaron casi el 100% de supervivencia, especialmente en pacientes con tumores renales menores de 4 cm de tamaño [34-38] con NP. Por lo tanto, la CCN es actualmente aceptada como la modalidad de tratamiento estándar para los pacientes con lesiones renales pequeñas fácilmente resecables [19, 34]. La recidiva local se ha informado que es entre 0- 12% en CCN y está relacionado con la enfermedad multifocal o la resección tumoral insuficiente [40]. Se espera que la recidiva local sea más frecuente en la enfermedad localmente avanzada [41].

La presencia de lesiones preneoplásicas como la neoplasia intraepitelial renal en el riñón residual puede ser un factor para la aparición de la recidiva local [4]. Sin embargo, debido a la recurrencia de resección insuficiente podrían prevenirse mediante una adecuada técnica quirúrgica [42]. Aunque existe la posibilidad de la presencia de lesiones premalignas y multifocalidad, la tasa de recidiva local es bastante baja en casos bien seleccionados después de CCN [43].

Biopsia preoperatoria de riñón

Se ha demostrado que casi una cuarta parte de todas las masas renales pequeñas (<4 cm) son lesiones benignas como angiomiolipoma, oncocitoma, o adenoma metanéfrico. El diagnóstico preoperatorio de estas lesiones es difícil a pesar de los últimos avances en técnicas de imagen [27, 40, 44, 45]. Por lo tanto, la realización de NR sería innecesario para estas lesiones benignas. Se puede pensar en el diagnóstico de estas lesiones antes de la operación mediante biopsia renal. Actualmente, el papel de la biopsia renal en el diagnóstico de estas lesiones es controversial. Aunque la biopsia preoperatoria por aspiración con aguja se puede realizar para el diagnóstico, su sensibilidad es baja, y tiene altos riesgos de complicaciones como sangrado y la diseminación del tumor, y podría dar resultados falsos positivos y falsos negativos, finalmente se necesita un citopatólogo experimentado particularmente subespecializado en riñón y CCR [ 17, 46]. Se sugiere biopsia renal en particular, en aquellos pacientes en los que exista la sospecha de linfoma renal o afectación metastásica del riñón [47].

Márgenes óptimos en VPN abierta y la importancia de la realización de biopsias del lecho tumoral.

Para tumores menores de 4 cm, la tasa local de recurrencia se ha reportado en un rango entre 1,5 y 4% para la CCN abiertas [34, 36]. En el pasado, un parénquima normal de 1 cm se sugería como un margen de seguridad en CCN pero existe controversia en relación con la longitud del margen óptimo [48]. La biopsia intraoperatoria y de cortes congelados en la base del tumor se sugiere con el fin de descartar un tumor residual en el riñón [49]. Sin embargo, los resultados falsos positivos y falsos negativos se pueden obtener debido a la congelación y la dificultad para distinguir las células cancerosas de las células normales [50], que también podría dar lugar a resecciones innecesarias o incluso NR [51]. Se ha demostrado que más del 30% de los tumores renales pequeños (≤4 cm) no tenía una pseudocápsula intacta; y las células cancerígenas pueden ser detectadas más allá de la pseudocápsula alcanzando hasta 0-5 mm [52]. Por lo tanto se ha recomendado que al menos 5 mm de margen debe preservarse de tejido sano en la CPN [52], mientras que otros autores sugieren un margen de seguridad de tan solo ≥ 1 mm [54]. En conclusión, el estado de los márgenes más que el tamaño parece ser lo importante en la CCN y 1 mm de parénquima normal alrededor del tumor puede ser suficiente. La electrocoagulación del lecho tumoral, además de la biopsia, se recomienda cuando se realiza la enucleación del tumor [59]

NEFRECTOMIA PARCIAL ABIERTA VERSUS LAPAROSCOPICA

En los últimos años, la laparoscopia ha ganado popularidad y ha surgido como una alternativa para el tratamiento de las masas renales [58]. Los avances técnicos han logrado duplicar las técnicas utilizadas durante la cirugía abierta incluyendo el control vascular, la hemostasia y la reparación del sistema pielocalicial [58, 60]. Los resultados oncológicos a mediano plazo han sido prometedores con la nefrectomía parcial laparoscópica (NPL) [57, 61, 62].

Recientemente, Lane BR y Gill ha informado de sus resultados durante 5 años en NPL incluyendo 58 pacientes que son comparables a los de CCN abierta. Con una mediana de seguimiento de 5,7 años, sin recidiva a distancia y un solo caso con recurrencia local (2,7%). Moinzadeh y col. también informó de resultados oncológicos en 100 pacientes con un seguimiento mínimo de 3 años. En general la supervivencia fue del 86% y una supervivencia específica del cáncer fue del 100% [61].

Aunque NPL parece ser una prometedora y atractiva para el abordaje quirúrgico en el tratamiento de las masas renales, hay todavía algunos problemas como el sangrado y la hemostasia, la isquemia caliente prolongada, el mayor tiempo operatorio, y el aumento de las principales complicaciones urológicas. El sangrado durante NPL es un problema importante para el cirujano a pesar de la mejora de las técnicas quirúrgicas y habilidades, junto con el uso de nuevos selladores hemostáticos tales como placa de colágeno recubiertas con fibrina que contiene componentes de factores de coagulación humanos [63-65].

Hay varios estudios que investigan el impacto del tiempo de isquemia caliente en las funciones renales, la isquemia renal tibia no se recomienda por período superior a 30 minutos [66].

La preservación al máximo de la función renal es uno de los objetivos de la NP. El tiempo de funcionamiento parece haber disminuido para NPL en la mayoría de los centros con experiencia [30]. Es significativo el aumento de las complicaciones en la NPL comparada con la CPN abierta [30, 37, 67]. Sin embargo, para masas corticales, pequeñas y exófiticas la NPL logra tener mejores resultados disminuyendo las posibilidades de complicaciones. El riesgo de siembra tumoral es también un problema teórico en la NPL [60]. Sin embargo, la siembra tumoral se ha informado en los sitios de los portales en pacientes sometidos a nefrectomía laparoscópica y nefroureterectomía por tumor [68].

La disminución de la necesidad de analgésicos, disminución de la estancia hospitalaria, acortado la convalecencia, y mejorados resultados cosméticos son las principales ventajas de la NPL. La duración de la estancia hospitalaria de pacientes sometidos a NPL en series grandes de Europa [31, 32] van de 6 a 9 días, mientras que la duración media de la estancia en los Estados Unidos es de entre 2 y 4 días [30, 33]. El seguimiento después de NPL es más corto en comparación con la cirugía abierta, la NPL tiene una larga la curva de aprendizaje y requiere habilidades laparoscópicas de alto nivel y experiencia. Los datos a largo plazo indican que la CPN abierta es segura y oncológicamente eficaz en pequeñas masas renales <4 cm de tamaño. Hasta que no se superen los problemas con NPL, la alta tasa de complicaciones, la CCN abierta seguirá siendo el tratamiento estándar para la tratamiento quirúrgico de los tumores renales [12].

CONCLUSIONES

Debido al uso generalizado de los estudios de imágenes, la mayoría de los tumores renales se están detectando con menor tamaño y etapas tempranas. Los resultados oncológicos son similares en pacientes con lesiones renales pequeñas (<4 cm) que se sometieron a la NR o a la CCN. Actualmente, la CCN es considerado como el tratamiento de elección en pacientes con tumores de riñón cuando sea técnicamente factible con independencia del tamaño del tumor. En los últimos años, la laparoscopia ha ganado popularidad y ha surgido como una alternativa para la NP abierta, particularmente en el tratamiento quirúrgico de las masas renales pequeñas.

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