Efectividad del tratamiento de la incontinencia urinaria femenina con Biofeedback

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Dr. Camilo Reyes, Dr. Jesse Jiménez, Dr. Luis Urdaneta, Dr. Euro Briceño,     Dra. Fabiola Mejía, Dr. Carlos Ramírez, Dr. Ricardo Ferrer, Dra. Jeysi Varela, Dra. Carol Vera, Dr. Pedro Barboza Quintero, Dr. Alfonso Martínez.

Servicio de Urología

Hospital Universitario de Maracaibo.

INTRODUCCIÓN

Se define incontinencia urinaria (IU) como la pérdida involuntaria de orina, que es objetivamente demostrable, con suficiente grado de severidad como para que suponga un problema higiénico o social. Está frecuentemente acompañada de depresión, estigmatización y una percepción de pérdida de calidad de vida por quien la padece.

Sin embargo, una elevada proporción de sujetos que la sufren, no comentan su problema con ningún miembro del colectivo sanitario, puede que por vergüenza o porque desconocen que exista algún tratamiento efectivo.

Hay distintos tipos de IU. El más común entre las mujeres es la IU de esfuerzo, con una prevalencia estimada del 8 al 33%. Se define como la “pérdida involuntaria de orina que sucede cuando la presión intravesical excede la presión uretral y no hay actividad del detrusor”. La pérdida de orina se origina por un aumento de la P abdominal debida a la risa, la tos, estornudos, etc debido a una incompetencia del esfínter .

El segundo tipo más común es la IU de urgencia, que es padecida por el 22% de las mujeres que sufren IU. Es la pérdida involuntaria de orina asociada a un deseo imperioso de orinar que es percibido de forma brusca. Este tipo de IU está asociada a dos posibles disfunciones: hiperactividad del detrusor o hipersensibilidad, que está asociada a una relajación uretral excesiva .

Es bastante frecuente que los pacientes presenten la llamada IU mixta, que supone tener una combinación de las dos anteriores.

Un último tipo es la llamada IU por rebosamiento, que se caracteriza por pérdidas de orina con distensión de la vejiga pero sin activación del detrusor. Éste es altamente distensible, pero no contráctil, por lo que la orina es drenada cuando el volumen de orina es elevado.

El suelo pélvico (SP) o periné está constituido por una serie de estructuras musculares sobre las cuales se asientan órganos abdominales inferiores tales como parte del intestino grueso, la vejiga o el útero. La debilidad de estos músculos, supone la causa más importante de incontinencia urinaria (IU) de esfuerzo, prolapsos (genitales, rectales o vesicales) y disfunciones sexuales .

Un conjunto de mecanismos de control aprendidos y reflejos gobiernan las funciones de almacenamiento y micción. Estos procesos implican actividad eferente y aferente de las ramas simpática y parasimpática del sistema nervioso autónomo. Cuando experimentamos la necesidad de orinar, el circuito simpático y el somático disminuyen su actividad y aumenta la del parasimpático. Esto ocasiona la contracción del detrusor. El cerebro y los centros corticales median en estos procesos periféricos .

La debilidad del SP puede deberse a diversas causas:

- En el embarazo, el peso y el efecto relajante de algunas hormonas (relaxina) pueden debilitarlo.

- El parto provoca lesiones músculo-aponeuróticas y neurológicas durante el expulsivo.

- La falta de estrógenos desde la menopausia desencadena la pérdida de tono en la musculatura del SP.

- Intervenciones quirúrgicas sobre el periné o el abdomen.

- Obesidad.

- Estreñimiento.

- Tos crónica.

- Profesiones de riesgo (deportistas, cantantes, músicos de viento).

- Desconocimiento o falta de conciencia de la región perineal y de su participación en la fisiología sexual, urológica y digestiva .

La estimación de la prevalencia de la IU varía en función de la definición y del método de obtención de datos, pero en general, se puede decir que afecta al 19% de las mujeres de edades comprendidas entre los 19 y 44 años, al 25% de aquellas que están entre los 45 y 65, y al 30% de las mayores de 65 años . Es importante remarcar que la IU, en función de la severidad con que se padezca, puede suponer una seria merma en la percepción de la calidad de vida de las pacientes .

El tratamiento conservador de la incontinencia urinaria es definido como toda terapia que no tiene relación con el tratamiento farmacológico ni quirúrgico. Comprende principalmente las modificaciones de los hábitos de vida y la fisioterapia. Dentro de la fisioterapia, podemos hablar, en genérico, de la reeducación perineal, que comprende programas de fortalecimiento de la pared abdominal y suelo pélvico, asociadas o no a otras técnicas de refuerzo muscular tales como conos vaginales, electroestimulación o el biofeedback .

El biofeedback, objeto de este estudio, constituye un medio válido por el cual el paciente mejora la función de su SP. Con el biofeedback los ejercicios musculares del suelo pélvico se realizan asistidos por un equipo más o menos sofisticado que traduce la contracción muscular en una señal gráfica, acústica o ambas, para que el paciente y el fisioterapeuta puedan percibir el trabajo realizado.

Las ventajas del biofeedback en rehabilitación perineal son varias:

  1. Facilita el aprendizaje porque ayuda al reconocimiento de las estructuras del suelo pélvico, facilitando su aislamiento e integrándolas en los mecanismos conscientes.
  1. Posibilita la autoevaluación del trabajo que se realiza.
  1. Crea una fuerte motivación en el paciente.
  1. Es posible el control por parte del fisioterapeuta del trabajo realizado.
  1. Se puede programar un trabajo personalizado de acuerdo a las necesidades del paciente .

El biofeedback puede ser utilizado para mantener, fortalecer, dirigir o eliminar una acción o una reacción del organismo .

De forma específica, el biofeedback es empleado en la educación vesical como tratamiento de la inestabilidad vesical, de la debilidad del SP, de la enuresis y de las alteraciones funcionales de la micción tales como la disinergia.

Los objetivos del biofeedback son:

Captar por algún procedimiento la actividad de los esfínteres y del SP y hacerla aparente de algún modo al paciente.

Ensayar cómo modificar dicha actividad hasta encontrar la respuesta adecuada.

Repetir los ensayos correctos una y otra vez hasta conseguir automatizarlos.

Antes de iniciar el programa de biofeedback, la paciente recibe una explicación sobre el proceso que motiva sus molestias y sobre el tratamiento al que se la va a someter, lo que cabe esperar del mismo y se pondrá especial énfasis en solicitar su colaboración activa, secreto del éxito de toda técnica de entrenamiento vesical.

Entre las patologías donde el biofeedback  tiene mayor efectividad encontramos trastornos de la fase de llenado y la fase de vaciado vesical , entre ellas la hiper actividad vesical , síndromes de urgencia frecuencia miccional , retención urinaria crónica y la devastadora incontinencia urinaria tanto en hombres como en mujeres . También es de gran utilidad en el dolor pelviano crónico y algunos trastornos digestivos como el estreñimiento y la incontinencia anal.

El tratamiento es realizado en el consultorio por sesiones semanales que tienen una duración que oscila entre veinte y treinta minutos . Según la patología y severidad del cuadro el número de sesiones puede variar de seis a diez. El biofeedback permite el tratamiento mínimamente invasivo de diferentes patologías sin el uso de drogas que ocasionan molestos efectos adversos , además de ser un procedimiento cómodo y bien tolerado .

Se colocan electrodos de superficie (antes se colocaban electrodos de aguja intrarrectales o intrauretrales pero ya se han quedado obsoletos, por ser más cruentos y complejos de colocar) a ambos lados del ano y un tercero en brazo o pierna que hará de toma de tierra. Una vez conectados los electrodos al equipo, se invita a la paciente a que contraiga el periné y, poco a poco, con paciencia y empatía, se le enseña a abandonar la contracción de los rectos abdominales, glúteos, y así todos los músculos agonistas a la pura contracción del SP. Cuando la paciente realiza satisfactoriamente este primer paso, comenzamos a enseñar la relajación, pues en el tratamiento de la IU de esfuerzo es fundamental la contracción perineal, pero en el tratamiento de la inestabilidad vesical o la disinergia es fundamental la relajación del SP. Las sesiones suelen durar unos veinte minutos y se invita a la paciente a practicar en casa diariamente durante quince minutos por la mañana y por la tarde entre sesiones .

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