Uso de la Crioterapia en cáncer renal localizado

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Dr. Euro Briceño, Dr. Jesse Jiménez, Dr. Luis Urdaneta, Dr. Camilo Reyes, Dra. Fabiola Mejía, Dr. Carlos Ramírez, Dr. Ricardo Ferrer, Dra. Jeysi Varela, Dra. Carol Vera, Dr. Pedro Barboza Quintero, Dr. Alfonso Martínez.

Servicio de Urología

Hospital Universitario de Maracaibo

El cáncer primario renal (CAR) representa el 2% de los diagnósticos de cáncer en los Estados Unidos (30 000 casos al año y 12 000 muertes). La incidencia es mayor en hombres entre los 50 y 70 años. Factores de riesgo son: el tabaco, los carcinógenos ambientales y la exposición a ciertos químicos en el lugar de trabajo, el historial familiar, el fallo renal crónico, la diálisis, una dieta alta en calorías, algunas condiciones congénitas como PCKD, Von Hippel Lindau y la esclerosis tuberosa, entre otras. Con la mayor expectativa de vida y al aumentar la utilización de estudios de imágenes para evaluar condiciones no relacionadas, se incrementa la incidencia de CAR1.

La clásica triada (en tumores avanzados) de hematuria, dolor de espalda y una masa palpable es raramente vista hoy. El CAR tiene síntomas no específicos como pérdida de peso, disminución del apetito, fiebre, anemia y síndromes paraneoplásicos con manifestaciones neurológicas o endocrinas. Hoy, la mayoría de los tumores renales son encontrados de forma incidental y temprana, lo que afortunadamente se traduce en tumor es más pequeños que responden mejor al tratamiento y que son más propicios a una terapia menos invasiva.

El diagnóstico del Carcinoma de Células Renales (CCR) es radiológico y la proyección de imagen efectiva de los riñones se puede lograr mediante ultrasonografía (USG)3, Tomografía Computarizada (TC) o Imagen por Resonancia Magnética (IMR). Las lesiones sólidas detectadas por USG y aquellas que muestran reforzamiento en imágenes de corte transversal, deben considerarse malignas hasta demostrar lo contrario. Debido al mayor uso de imágenes de diagnóstico para evaluar a los pacientes con sintomatología abdominal incidental, las masas renales pequeñas están siendo diagnosticadas con mayor frecuencia y ahora representan de 48% a 66% del diagnóstico de CCR.  Esto ha resultado en un incremento de la incidencia de CCR durante las tres últimas décadas, con una migración del estadio asociada y un concurrente incremento en la tasa de intervenciones quirúrgicas. Desafortunadamente, a pesar del diagnóstico temprano y el tratamiento, no ha habido un incremento significativo en la sobrevida del cáncer específico. El estándar de manejo para el CCR clínicamente localizado sigue siendo la resección quirúrgica, debido al pronóstico favorable de la cirugía y la relativa inefectividad de la terapia sistémica. Recientemente las técnicas ablativas mínimamente invasivas han emergido como una potencial opción de tratamiento para el CCR clínicamente localizado.

Crioterapia

La crioablación quirúrgica fue utilizada desde fines de los 1800s en terapia de cáncer combinando sal y hielo a -10˚C. En los 1900s se utilizó aire líquido a -190˚C yCO2 sólido a -78˚C. El nitrógeno líquido a -196˚C se empleó en cáncer de la piel después de la SegundaGuerra Mundial. Se utilizó el punto de congelación para tratar cáncer del cerebro, cuello uterino, piel, riñones, próstata, hígado y contra hiperplasia prostática benigna (BPH) y enfermedad de Parkinson.

En los 1960s y 1970s, las aplicaciones a ciegas generaban daño extenso a los tejidos vecinos. En los 1980s y 1990s, se introdujeron nuevas técnicas utilizando sonografía intraoperatoria y, más tarde, irrigación uretral, pero persistían los problemas para controlar el daño inducido por el nitrógeno líquido.

A fines de los 1990s, se inicia el empleo del argón que permite mayor precisión y control de la zona a congelar4.

Principio de la crioterapia

El uso del argón para congelar y el helio para calentar en combinación con sensores de temperatura, irrigación uretral, sonografía en vivo y la planificación computarizada proveen la seguridad necesaria para lograr una ablación dirigida con un alto nivel de precisión.

Al utilizar los efectos biofísicos de congelar tejido, hay tres mecanismos responsables de la muerte celular:

  1. El principal es la lesión vascular y la trombosis que resultan en una zona de infarto isquémico
  2. El shock mecánico causado por los cristales de hielo a las membranas celulares
  3. El trauma creado por la deshidratación intracelular a causa del aumento en la osmolaridad extracelular.

Entre los -20 y -40˚C ocurre la muerte celular en su índice máximo. Se ha demostrado que al aplicar dos ciclos de congelación y un ciclo de deshielo entre ambos se da una alta probabilidad de muerte celular.

La ventaja de la congelación sobre el calor es que la matriz extracelular permanece intacta como un esqueleto que mantiene la estructura del tejido y permite una respuesta inflamatoria y un proceso de reestructuración más organizados. También se mantiene la estructura terciaria de las proteínas, lo que, en teoría, expone los antígenos tumorales al sistema inmunológico el cual puede responder mejor, aumentando la posibilidad de cura.

La crioterapia es un tratamiento efectivo y seguro para los tumores renales pequeños, pero existe el riesgo de que algunas células tumorales permanezcan en el riñón tras el procedimiento. Eso quiere decir que las posibilidades de recidiva son mayores que tras la cirugía.

El procedimiento en general es seguro, pero no está exento de complicaciones. Las más frecuentes son el sangrado, con la sangre dentro del riñón formando lo que se llama hematoma perirrenal. Durante el tratamiento se puede lesionar el uréter, bazo, hígado, o intestino. También se puede experimentar parestesia alrededor de la zona tratada, que consiste en una sensación de hormigueo o quemazón en la piel.

Tras la crioterapia las revisiones se realizan cada 3 meses. En ellas una TC o una RMN se utilizan para vigilar el riñón y descubrir a tiempo una posible recurrencia del tumor.

La crioablación renal efectiva se ha conseguido mediante abordaje abierto y laparoscópico, así como por vía percutánea, guiada por técnicas de imagen.

Indicaciones de la Crioterapia

La aplicación inicial de crioterapia, fue directamente en el tratamiento de lesiones en riñones únicos, en pacientes con insuficiencia renal o en pacientes con alto riesgo, los cuales no toleran un procedimiento de extirpación. Debido al éxito con los individuos de alto riesgo, la crioablación es ahora más ampliamente aplicada, para el tratamiento de masas renales pequeñas menores a 4cm. La selección del paciente es sencilla. El paciente debe tener una masa renal que sea accesible por vía percutánea. En general, la accesibilidad es determinada en tiempo real mediante ultrasonido. La determinante más importante para que el paciente sea candidato a este procedimiento es si la masa puede ser observada completamente durante el estudio de ultrasonido, sin intervenir estructuras vitales. La temprana evolución de la crioablación renal percutánea fue recibida con un entusiasmo reservado. Esta técnica mínimamente invasiva tenía un atractivo considerable en comparación con la extirpación y crioablación laparoscópica, debido a la rápida recuperación del paciente con hospitalización limitada. La crioablación puede ser repetida en el mismo riñón, de especial importancia en aquellos pacientes con tumores renales hereditarios y en aquellos que tienen recurrencia después del tratamiento. La crioablación percutánea renal sigue demostrando validez como método de tratamiento eficaz de las masas renales en pacientes seleccionados. Los resultados tempranos de la crioablación percutánea muestran resultados favorables, varios estudios muestran tasas de control local de 83% a 95%, basado en seguimiento a corto plazo (media de ocho a 19 meses). Las complicaciones después de la criocirugía pueden resultar desde el abordaje o de la crioablación del tejido. El sangrado posterior al procedimiento es una complicación común posterior a la crioablación. La detección de hematomas posterior al procedimiento es particularmente sensible en procedimientos percutáneos debido al uso de los estudios de imagen en tiempo real con control fluoroscópico. Sin embargo, muchos de estos hematomas no son clínicamente significativos. La incidencia de hematomas aumenta significativamente con un incremento del tamaño de la masa y el número de sondas. El número de sondas usadas para la crioblación se correlaciona fuertemente con el tamaño de la masa. Durante la penetración de la sonda en la crioablación percutánea puede resultar un daño en los nervios sensitivos circundantes al sitio de inserción. Muchos de estos pacientes usualmente se recuperan con el tiempo. La crioablación es un procedimiento relativamente seguro con una menor tasa de complicaciones graves, en comparación con otras modalidades, la tasa de complicaciones puede reducirse más mediante una cuidadosa selección del paciente, la técnica y el abordaje

La crioterapia puede repetirse si es preciso, en caso de recidiva del tumor o si el primer tratamiento no ha sido exitoso.

Mecanismo de ablación tisular de crioterapia

Los mecanismos de daño tisular como consecuencia de la congelación no están completamente descritos, pero actualmente se describen como agudos y tardíos. El daño tisular agudo es provocado por la formación de hielo en el tejido. Inicialmente, a tasas bajas de congelación, alrededor de 5 1C/min, el hielo se forma en el espacio extracelular debido a que la membrana celular de doble capa lipídica inhibe el crecimiento de los cristales. La formación de hielo extracelular aumenta la concentraciónosmótica, causando un movimiento del agua intracelular al compartimiento extracelular. Esto, eventualmente, conlleva cambios en la composición de la solución intracelular y el pH. Más adelante, la formación de cristales extracelulares puede causar una ruptura de la membrana celular y, por tanto, la formación de hielo intracelular. Sin embargo, cuando la tasa de congelación alcanza los 20 1C/min el hielo se forma de manera sincrónica en el espacio intracelular y extracelular, el gradiente transmembrana no ocurre y el hielo intracelular rompe la membrana celular, causando un daño celular irreversible.6

El daño tisular tardío ocurre en las horas y días posteriores a la crioterapia, siendo el resultado de un daño indirecto de la microvasculatura del tejido diana1. Las células endoteliales son dañadas durante la fase aguda por los mecanismos antes mencionados. A lo largo del tiempo, la integridad de la microvasculatura se va perdiendo produciéndose una extravasaciónde fluido de los capilares dañados, así como una extensión de la trombosis en el lecho vascular. Esta combinación de eventos lleva a una disminución de la perfusión del tejido y una muerte celular retrasada. Éste es, probablemente, el más importante de los mecanismos de muerte celular que se producen durante la crioterapia. Estudios in vitro han demostrado que la apoptosis inducida por la crioterapia juega un papel importante en la muerte celular. La destrucción celular se consigue por medio de ambos procesos de congelación y descongelación. Las técnicas de crioterapia renal han evolucionado sobre la base de los datos disponibles del tratamiento de los pacientes con tumores hepáticos, pioneros en el uso de un doble ciclo de congelación. Se ha demostrado que el doble ciclo de congelación, cuando se compara con el ciclo simple, produce un a´ rea de necrosis mucho más larga en el animal de experimentación. El hecho de que el ciclo de descongelación confiera alguna ventaja sobre el ciclo de descongelaciónrápida en el contexto clínico no está del todo claro pero, por lo general, se prefiere usar un ciclo doble de congelación y descongelación.

Equipo de crioterapia

 La primera generación de máquinas de crioterapia fue probada en 1960 con unas agujas de congelaciónque utilizabannitrógenolíquido. La primera aplicación fue en la próstata. La segunda generación de criocirugía fue desarrollada en la década de 1990, incluyendo agujas de congelación de 3mm, y congelaban con nitrógenolíquido. Desde el año 2000 se ha desarrollado la tercera generación de criotecnología. La tecnología actualmente utilizada se basa en la liberación de gases de argón y helio, a través de unas finas agujas de 1,5mm (la segunda y la tercera generación de agujas son utilizadas indistintamente en los diferentes centros). Los avances tecnológicos nos han llevado al desarrollo de crio agujas de distintos diámetros y longitudes con el objetivo de producir la deseada crio lesiónbasándonos en una planificación pretratamiento. La crioablación se realiza utilizando sistemas basados en la utilización de gas argón funcionando sobre la base del principio Joule-Thompson. Basados en el mismo principio, el gas de helio es utilizado para la descongelación activa. Actualmente, están disponibles tres versiones de agujas de tercera generación de 17 gauges, que producen distintos tamaño y formas de la bola de hielo. La crioaguja elíptica (IceRods) genera una bola de hielo elíptica de 32–56mm en los estudios ex vivo. La crioaguja con forma de bombilla (IceBulbs) genera una bola de hielo con forma de bombilla con un tamaño de 32–60mm. Finalmente, la crioaguja estándar (IceSeeds) es la aguja estándar de 17 gauges, que genera un bola de hielo de 18–27mm,

Técnica

Se han descrito técnicas de crioterapia abierta, laparoscópica o percutánea para crioablación renal. Cada una de ellas tiene unas ventajas y unos inconvenientes, aunque el concepto de procedimiento mínimamente invasivo se aplica generalmente a procedimientos laparoscópicos o percutáneos. El abordaje laparoscópico transperitoneal está indicado en aquellas lesiones situadas en la cara ventral del riñón, mientras que el abordaje retroperitoneal estámás indicado en aquellos casos en los que la lesión está en la cara dorsal del riñón. El abordaje percutáneo está, hasta la fecha, indicado solo para aquellos tumores localizados en la cara dorsal del riñón por problemas de inclusión con los órganos vecinos, incluso cuando se han usado maniobras de distanciamiento. Crioablación laparoscópica Normalmente se utiliza una técnicaclásica de abordaje transperitoneal o retroperitoneal. El protocolo se debe seguir paso a paso. Los pasos incluyen movilización del riñón, visualización de la lesión mediante ecografía, incisión de la grasa prerrenal y visualización de la masa y colocación de las agujas bajo visualización directa. Antes de colocar las agujas si no se ha realizado previamente, se debe tomar una biopsia con aguja del tumor, para estudio histológico. Previamente a la cirugía, se habrá medido la configuración exacta del tamaño˜ o de la lesión. El número y el tipo de crio agujas dependen de la localización y del tamaño˜ o exacto de la lesión. La elección del diseño de aguja, el número y el tamaño˜ o depende de las característicasanatómicas de la masa renal. Cuando procedemos a la colocación de las crio agujas, la correcta colocación de estas deberá ser comprobada con la ayuda de ecografía intraoperatoria. Se pueden colocar termo sensores (thermosensors) en el centro de la lesión o en la periferia de esta, en el parénquima normal (sano) para monitorizar las temperaturas del objetivo (fig. 1).

Generalmente, se aconseja cubrir el tumor con un margen de 10 mm en exceso de la bola de hielo. La crioterapia empieza con un ciclo de congelación en el tejido diana de 20 a 40 1C. La crio lesión se hace visible como una bola de hielo, y en la ecografía como una lesión hipoecoica. La tendencia actual es esperar hasta cubrir completamente el tumor con la crio lesión en la ecografía y congelar por unos 2–3min más. Si la imagen ecográfica no es clara, se recomienda descongelar hasta alcanzar una temperatura de 0 1C en todos los termo sensores. A la finalización del ciclo de congelación y descongelación, se requiere paciencia por parte del cirujano para retirar las agujas. Las agujas se sueltan por sı´ mismas con el tiempo, y una manipulación precoz de la aguja previa a un calentamiento adecuado podría resultar en un sangrado del tracto de la aguja. Crioterapia mediante acceso con puerto único Un avance en la técnica de laparoscopia es la técnica de crioterapia mediante acceso con puerto único. Este abordaje podría permitir la realización completa de la crioterapia a través del ombligo, permitiendo básicamente la cirugía abdominal sin cicatrices con la consiguiente reducción de la morbilidad de la cicatriz. Para el abordaje retroperitoneal, el puerto multicanal se colocaba en la punta de la 12.a costilla utilizando la técnica abierta de Hasson, y, para el abordaje transperitoneal, el puerto se colocaba mediante una incisión de 1,5 cm semicircular en el borde interno del ombligo. Después de la exposición del tumor, realizaban una biopsia intraoperatoria e insertaban una crioaguja de 3,8mm mediante control ecográfico. En un paciente con un tumor de más de 1 cm se utilizaron dos crio agujas. Todos los procedimientos fueron completados de manera satisfactoria. No hubo ninguna complicación intraoperatoria. Tan solo se desarrolló una complicación postoperatoria en paciente con un fallo cardíaco congestivo.

Crioterapia percutánea guiada por imagen Las ventajas del abordaje percutáneo, aparte de ser menos invasivo, incluyen una hospitalización más corta, excelente monitorización de la bola de hielo mediante imagen (resonancia magnética [RM] o tomografía computarizada [TC]), disminución de la necesidad de calmantes y una efectividad coste superior al abordaje laparosco´pico26. Puede realizarse guiado por ecografía, TC o RM. Las ventajas de la ecografía son su capacidad de visualización en tiempo real y su ausencia de radiaciones ionizantes. Sin embargo, la imagen ecográfica es altamente tecnicodependiente y puede estar comprometida en diversos escenarios, como en el caso de los pacientes obesos, presencia de abundante grasa abdominal, así´ como cuando el tumor se encuentra próximo a una asa intestinal, para evitarla. La TC no es tecnicodependiente y es razonablemente accesible. Su amplio campo de visiónes excelente para cubrir los órganoscríticos y las estructuras que necesitan ser evitadas. La TC es mucho menos sensible a los hábitos humanos que la ecografía; la TC no se ve afectada por el gas intestinal. Si se elije la TC como método de guía, la lesión diana debería ser visible en la fase sin contraste. La ablaciónpercutánea puede realizarse mediante TC convencional o mediante TC con capacidad fluoroscópica en tiempo real. La RM es la menos utilizada de las técnicas de imagen para crioablación percutánea, debido a la necesidad de realizar unos ajustes especiales para acomodar el equipo de crioterapia a la habitación de la RM. Sin embargo, permite unos campos de visión tridimensionales excepcionales con ausencia de radiaciones ionizantes. La crioterapia percutánea guiada por RM puede ser realizada bien utilizando un equipo magnético intervencionista o uno convencional con amplio gantry. La bola de hielo puede ser visualizada como una zona de baja intensidad en la secuencia T1.

Actualmente, la mayoría de los procedimientos percutáneos con agujas son realizados con intubación endotraqueal y ventilaciónmecánicaestándar, con el consiguiente movimiento del riñón durante la ventilación. Este movimiento puede ser contrarrestado, si tenemos al anestesista, aguantando la respiración durante fases específicas del escáner, así como durante el periodo de inserción de las agujas. Aguantar la respiración de manera repetida parece complicado y prolonga el procedimiento y, si no está perfectamente sincronizado, puede producir imágenes inadecuadas que puede que tengan que ser repetidas, requiriendo una mayor exposición radiactiva, así como una erróneacolocación de las agujas o un fallo de la biopsia. Una alternativa potencial a la ventilaciónmecánica incluye la utilización de ventilación oscilatoria de alta frecuencia (HFOV). La HFOV entrega un volumen tidal bajo, con una presión media alta en la vía respiratoria y con altas frecuencias (180–600 rpm). Esta alta frecuencia y un bajo volumen tidal eliminan ampliamente el movimiento del diafragma, quedando el riñón en una posición estable. Recientemente, Beck et al publicaron su experiencia utilizando la HFOV. Encontraron que ésta puede reducir el tiempo actual requerido para realizar la crioablación, posiblemente debido a la eliminación del movimiento renal durante el procedimiento, facilitando, por ello, la planificación y el acceso a la masa renal. Por otro lado, los pacientes aguantaron HFOV sin incidentes, así como los cirujanos encontraron más sencilla la realización del procedimiento.

REFERENCIAS

  1. Wong-Ho Chow, Linda M. Dong, Susan S. Devesa. Epidemiology of Renal Cell Carcinoma. Comprehensive Textbook of Genitourinary Oncology, 4 ed; Chapter 38
  2. http://www.galenusrevista.com/Copyright-2012-c-Galenus-Revista.html
  3. Uso de crioablación en masas renales pequeñas Xochipiltecatl-Muñoz D. Juan,1 Lopez-Conde Luis Raúl,2 Castellanos-Hernández Hibert,3 Neave-Sánchez Ernesto,1 García-Villa Patricio Cruz,3 De la Cruz-Gutierrez SM,3 Figueroa-Zarza M,3 Velázquez-Macías Rafael Francisco3
  4. Jemal A, Siegel R, Ward E, Murray T, et al. Cancer statistics 2007. CA Cancer J Clin 2007;57:43-66.
  5. Desai MM, Gill IS. Current status of cryoablation and radiofrequency ablation in the management of renal tumors. Curr Opin Urol. 2002; 12:387-93.
  6. Actas Urol Esp vol.34 no.4  abr. 2010 Crioterapia de tumores renales: estado actual y desarrollos contemporáneos
  7. Rukstalis DB, Khorsandi M, García FU, Hoenig DM, Cohen JK. Clinical experience with open renal cryoablation. Urology. 2001; 57:34-9.