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Antecedentes del inicio de la Urología Venezolana y la creación de la Sociedad Venezolana de Urología Dr. Alfredo Kaufman F. Esta importante fecha aniversaria, en donde la Sociedad Venezolana de Urología, que es una de las más antiguas del país, ha motivado este esbozo histórico de los primeros 60 años de su fundación, aún cuando la especialidad se remonta a muchos años atrás. Al arribar la Sociedad Venezolana de Urología a los 60 años de ininterrumpida actividad, registra con satisfacción el haber cumplido a cabalidad los postulados de su Acta Constitutiva. En este 60avo aniversario de su fundación, ostenta con orgullo la enaltecedora labor desarrollada, que le ha merecido el reconocimiento nacional e internacional, gracias a la sostenida y elevada actuación de todos y cada unos de sus miembros. Pero ¿Quiénes fueron los médicos que comenzaron a practicar ocasionalmente procedimientos urológicos? Esos pioneros realizaron estos procedimientos con mas frecuencia y habilidad, para primero parcialmente y después totalmente dedicarse a diagnosticar y tratar patologías urológicas. Antes del advenimiento de los recursos anestésicos y de la antisepsia quirúrgica, a mediados del siglo XIX, los procedimientos urológicos estaban limitados a cateterismos uretrovesicales, uretrotomías, tallas perineales, extracción de cálculos uretrovesicales, circuncisiones, emasculaciones, punciones y curas operatorias de hidroceles. Los cirujanos generales Alfonso Ruiz, José María Vargas, Carlos Arvelo y Guillermo Michelena, entre otros, practicaron estos procedimientos; hasta que Francisco Bustamante, el gran cirujano zuliano realizó con éxito la cura de la fístula vesico-vaginal en la ciudad de Maracaibo en 1890. La obtención de los recursos de anestesia y antisepsia mencionados, dio gran impulso a la cirugía genitourinaria a partir del 1.900. Manuel Dagnino practicaba tallas, uretrotomias y litotricias en el Zulia, y Luis Razzetti, en 1886, describe sus experiencias con la castración bilateral y con la resección de los deferentes en el tratamiento de la hipertrofia prostática; y mas tarde también el maestro Razzetti practica algunas intervenciones quirúrgicas en otras partes del trayecto urinario. Los grandes adelantos científicos ocurridos en Europa, durante la segunda mitad del siglo XIX y la primera del XX, dieron a la urología el carácter de verdadera especialidad (endoscopias, rayos x, exploraciones funcionales renales y avances técnicos de la cirugía urológica, en especial la renal y la prostática). Tales adelantos fueron aplicados progresivamente en Venezuela, durante la segunda década del presente siglo; ya que la patología urológica, antes de 1922, era, tratada en Venezuela sólo por generalistas, mientras que las patologías médicas eran tratadas por Médicos Generales y Venereólogos, y la excéresis de cálculos y riñones estaba a cargo de los Cirujanos Generales. En esta década algunos médicos, siguiendo cursos de urología para post-graduados en el extranjero, comenzaron a implantar distintos procedimientos que dieron carácter particular a nuestra especialidad. El Dr. Juan Iturbe introduce el cistoscopio y pone en práctica los métodos de exploración funcional renal, la cromocistoscopia con el índigo carmín, la prueba de Sulfafenoltaleína y el Dr. E. P. De Bellar popularizó la técnica de exploración cistoscópica. El Dr. Hermógenes Rivero Saldivia practica la primera prostatectomía suprapúbica según técnica de Freyer y Pablo Acosta Ortiz inicia la cirugía renal con la nefrostomia y la nefrectomía. En 1916 el Dr. Enrique Toledo Trujillo practica la primera cistoscopia con cateterismo ureteral en el Hospital Vargas. Con ese conocimiento en 1.922. el Dr. Antonio J. Castillo introduce en la práctica y divulga el uso de la todavía muy útil, urografía de eliminación. La aplicación de estos procedimientos de diagnóstico urológico permitió diagnosticar diversas afecciones urogenitales y efectuar operaciones tales como plastias, tratamiento quirúrgicos de los traumatismos, extracción de cálculos, excéresis de tumores, etc. En 1907 la designación del Dr. Martín Herrera como profesor de Enfermedades de las Vias urinarias y en 1.930, el Dr. Pedro Blanco Gásperi en la Cátedra Libre de Urología, constituyen los primeros intentos de separar la enseñanza urológica de la cirugía general. Pero fue en 1936 cuando la Universidad Central de Venezuela creó la Cátedra de la Clínica Urológica, a cargo de su fundador el profesor Alfredo Borjas, la cual todavía funciona. La creación de servicios de Urología, en este y en otros hospitales en Caracas, y posteriormente en otras ciudades del país, contribuyó a la difusión de la Urología en el país. En 1940 se fundó la Sociedad Venezolana de Urología que agrupa, a los médicos interesados en la especialidad, y a través de la Revista Venezolana de Urología que se inicia en 1941, se actualizan y difunden los conocimientos urológicos. Estos adelantos así como los cursos de post-grado de urología, que se dictan desde 1959 en la Universidad Central de Venezuela, fomentan nuevos centros urológicos en las universidades y hospitales lo cual da origen a la formación de las actuales generaciones de urólogos. Fundación de la Sociedad Venezolana de Urología La Sociedad Venezolana de Urología, fue fundada el 25 de julio de 1940. Para entonces ya se habían creado otras Sociedades Médicas, tales como la de Sífilis y Lepra en 1936, Tisiología en 1937, Puericultura en 1939 y O.R.L. y Obstetricia en el mismo año de 1940. Hasta esa fecha no había existido o funcionado en nuestro país ninguna organización destinada a estimular el desarrollo y progreso de la especialidad urológica. Por iniciativa y entusiasta actividad desarrollada por los doctores
Leopoldo E. López y Alfredo Borjas en ese año de 1940, se logra contituir la
Sociedad de Urología, hecho trascendental en la historia de Urología en Venezuela. Con
fecha del 1 de junio de ese año, el Dr. Leopoldo E. López invitó a una reunión en su
casa de habitación “Villa Hilda”, en la avenida de El Ejército en El Paraíso,
con el objeto de tratar sobre la organización de la Sociedad Venezolana de
Urología y esta invitación fue hecha a los doctores:
Celebrada esta primera reunión preparatoria y ante el natural interés y
entusiasmo de sus participantes, se decidió otra reunión el 06 de junio del mismo año,
en la residencia del doctor Leopoldo E. López a la que asistieron los doctores:
Se excusaron de asistir los doctores: Virgilio González y Carmelo Lauría En esta reunión de carácter más formal se acordó organizar la Sociedad Venezolana de Urología y enviar una circular a todos los médicos de Caracas que practicaban la urología, invitándolos a incorporarse a la Sociedad como miembros fundadores y a asistir a una reunión en el Salón de Conferencias del Hospital J. M. Vargas. El 3 de julio de 1940 en el auditorio del Hospital J. .M. Vargas, quedó constituida la Sociedad Venezolana de Urología, se leyó y aprobó un proyecto de estatutos, se eligió la Junta Directiva que debía dirigir la institución durante el período de 1940 – 1941. La primera junta directiva de la Sociedad
Venezolana quedó integrada así:
El registro legal de la Sociedad Venezolana de Urología tuvo lugar el 25
de julio de 1940, en el auditorio del Hospital J. M. Vargas, con lo que se le dió
personalidad jurídica a la asociación, siendo sus miembros fundadores, los siguientes
médicos:
Según consta en el acta constitutiva de la Sociedad Venezolana de Urología, esta se fundaba con el objeto de “Constituir una asociación de carácter científico, que tenga por finalidad: Mejorar el estudio, ayudar al progreso y difusión de la urología en nuestro país y elevar el concepto de esta especialidad, al mismo tiempo que establecer relaciones científicas con organizaciones extranjeras de la misma índole”. Igualmente se la declaró constituida por clase indefinido y con domicilio en la ciudad de Caracas. Registrándose asimismo los integrantes de la primera junta directiva, cuyos nombres ya hemos expuestos. La sociedad discurrió su primer año de existencia bajo la prestigiosa dirección del profesor Borjas, venerable maestro de la clínica urológica que supo dar ilustre a la nueva agrupación científica y unir a todos los urólogos dispersos en el ámbito nacional. Como dijo en una oportunidad el mismo doctor Alfredo Borjas: “La Sociedad Venezolana de Urología ha realizado desde su fundación un indiscutible labor por el desarrollo y progreso de la especialidad urológica; sus puertas han estado siempre abiertas para todos los que han querido colaborar en su seno y todos los que han ejercido la urología en Venezuela han sido llamados a prestar su apoyo a la obra colectiva. En sus actividades están las etapas fundamentales del desarrollo de la especialidad, y su vida institucional, no siempre fácil, es el resultado de la decidida voluntad de un grupo que ha definido sus ideales y ha luchado por sostener la Institución contra los múltiples obstáculos emanados de la indiferencia ambiental, de la incomprensión, de la apatía. La Revista de Urología inició sus publicaciones en 1.941, al año siguiente de fundada la Sociedad Venezolana de Urología, cumpliendo un mandato del estado constitutivo en sus disposiciones generales, señalado con el Nro. 4, dice textualmente: “La Sociedad tendrá un órgano oficial en forma de revista que deberá aparecer por lo menos 2 veces al año”. Nro. 5: “La Revista tendrá un Director que será responsable de su buena marcha y de su administración”. Su primer Director fue el Dr. H. Toledo Trujillo y su edición estuvo a cargo de los laboratorios Biogen. En el primer número se publicó el acta constitutiva de la Sociedad Venezolana de Urología, el estatuto ya mencionado, la Junta Directiva para el período 1.940-1.941, así como la lista de los miembros fundadores, activos, correspondiente nacionales y correspondientes extranjeros. Además, interesantes trabajos científicos urológicos para la época, inclusive la tesis doctoral: “ Cirugía del Uréter”, por el Dr. José León García Díaz, acreedora al premio anual otorgado por la sociedad. En los Números consecutivos de la revista se han dado acogida a numerosos trabajos científicos, la mayoría de gran mérito, presentado por los integrantes de la sociedad y por invitación de otros médicos nacionales y extranjeros que nos han visitado. Igualmente, las comunicaciones, informaciones y acuerdos han permitido a los urólogos y médicos en general vincularnos y establecer relaciones profesionales y sociales. Expresidentes de la
Sociedad de Urología
Editorial La Sociedad Venezolana de Urología (S.V.U.), cumple el 25 de julio de este año, 60 años de fundada, habiendo sido, la nuestra uno de los primeras en cuanto a Sociedades Médicas en el país. La visión y la trayectoria de los fundadores de S.V.U., es motivo de sincera admiración y respeto de toda la comunidad médica en general y urológica en especial. Igualmente podemos sentirnos orgullosos porque los colegas que han continuado esta encomiable labor han logrado mantener nuestra Sociedad en el alto grado de nivel ético y científico, que la recibieron. En este Boletín especial, dedicado a este 60 aniversario, el Dr. Alfredo Kaufman,, nos enriquece con hechos y detalles de los primeros pasos de la Urología en Venezuela y el Dr. Hugo Dávila, nos hace una “Vuelta al Futuro”, con su visión muy personal, sobre la Urología que se avecina. Nos parece apropiado aprovechar este momento, para manifestar nuestro agradecimiento y consideración, a todos los Urólogos, que con su mística, y su generosidad científica, ya sea desde la misma Sociedad Venezolana de Urología o diferentes cátedras y congresos urológicos han dedicado su tiempo y esfuerzo al engrandecimiento de nuestra especialidad. Dr. Marcelo Seemann. Presente y Futuro de la Urología
En el siglo XX en efecto, se produjeron dos hechos científicos trascendentales en la historia de la humanidad, uno de ellos fueron los trabajos de Einstein que dieron un vuelco a nuestras más firmes creencias sobre la esencia del mundo real, mediante la teoría de la relatividad y la teoría cuántica. El otro acontecimiento fue la proposición hecha por Watson y Crick al concebir la doble hélice del ADN, lo que ha permitido el avance de la genética, el diseño de la tecnología del ADN recombinante y el conocimiento del genoma humano. La aplicación clínica de estas investigaciones, está permitiendo conocer los genes asociados a diferentes enfermedades, impulsar terapias genéticas en enfermedades congénitas, modificar el comportamiento celular para potenciar mejores respuestas inmunológicas, inducir apoptosis y alteraciones en el ciclo celular para el tratamiento oncológico, el uso de vacunas mejorando la actividad de oncogenes, controlar la respuesta del rechazo inmunológico a los órganos trasplantados, clonar órganos humanos de reposición y muchos otros logros que producirán una revolución biológica en el siglo XXI, probablemente la más intensa y dramática de la humanidad con repercusiones sociales, demográficas, económicas, psicológicas y fundamentalmente éticas y religiosas. Por otra parte, el inmenso desarrollo tecnológico de la medicina está permitiendo el diseño de bioinstrumentos con mayor precisión diagnóstica y terapéutica, disminuyendo la invasividad, simplificando la cirugía, optimizando la recuperación post-operatoria y ampliándose los procedimientos terapéuticos ambulatorios. Debe destacarse las investigaciones que se están realizando con soldadores biológicos y nuevas técnicas ablativas, biológicas o físicas. La Urología objeto de nuestras reflexiones, experimentará profundos cambios en el enfoque diagnóstico y terapéutico. El tratamiento médico va a permitir eficaces resultados biológicos en el control tumoral, se tratará el proceso de litogénisis con terapia profiláctica o de disolución química, habrán nuevas terapias anti infecciosas y todos los aportes que la biología molecular producirá en el área oncológica, reproducción humana, disfunción sexual, enfermedad de Peyronie, hiperplásia prostática, incontinencia urinaria, entre otras. Estas medidas terapéuticas serán aplicadas no solamente por urólogos, sino también por otros especialistas y en niveles primarios de atención. El tratamiento quirúrgico disminuirá en sus indicaciones con un creciente desarrollo de la cirugía mínimamente invasiva, la aplicación de instrumentos cada vez de menor diámetro y mayor versatilidad, así como nuevas técnicas endourológicas. La cirugía convencional se seguirá utilizando en el manejo quirúrgico de los traumatismos génitos urinarios y en seleccionados pacientes para cirugía reconstructiva. El trasplante renal se simplificará y tendrá mejores resultados, estimulándose una mayor participación urológica, lo que permitirá diversificar su trabajo quirúrgico rutinario. El trasplante o implante de otros órganos urológicos artificiales o cultivados molecularmente se desarrollarán paulatinamente. En la urología pediátrica y cirugía prenatal, el urólogo entrenado dispondrá de sólidas herramientas para actuar con mayor éxito y en mejores condiciones que otros especialistas. Este desempeño de la urología del futuro, obliga a realizar cambios curriculares en los cursos de post-grado, en donde se debe incluir el estudio de la biología molecular, terapia genética, inmunología, oncología médica, nefrología, bioingeniería, investigación clínica, además del entrenamiento en las técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas, microcirugía, robótica y cirugía convencional. El perfil del urólogo debe ser el de un cirujano altamente especializado y con conocimientos sólidos para resolver los problemas médicos de la especialidad, teniendo una formación integral que le permita formar parte de equipos multidisciplinarios. Se crearán áreas conjuntas entre servicios complementarios, formándose unidades de cirugía femenina, de cirugía pediátrica, de trastornos disfuncionales, de salud reproductiva, de geriatría y unidades quirúrgicas mínimamente invasivas, compartidas conjuntamente con otros especialistas. La educación va a experimentar cambios radicales por el advenimiento de las nuevas técnicas comunicacionales, que hará que la enseñanza se globalice y sea interactiva en tiempo real. El entrenamiento quirúrgico mediante simuladores virtuales de fácil acceso desde cualquier sitio, va a disminuir la curva de aprendizaje y facilitar mejores destrezas. El concepto de Universidad intramuros se modificará y los centros hospitalarios disminuirán en tamaño y complejidad, con un menor costo operativo y más eficaces en la asistencia médica presencial o a distancia. La Urología Venezolana ha sabido enfrentar los retos científicos, dispone de excelentes recursos humanos y cuenta con centros especializados de alta competencia. Es necesario sin embargo actualizar tecnológicamente nuestros centros de enseñanza, cambiar el diseño organizativo de los servicios y cátedras y crear centros de investigación urológica, dar entrenamiento en sub especialidades urológicas e incorporar a las instituciones médicas privadas acreditadas, dentro de los programas académicos de la especialidad. La Sociedad Venezolana de Urología debe seguir con su magnífico programa de educación médica utilizando los nuevos recursos de enseñanza y haciendo un mayor énfasis con talleres prácticos en técnicas diagnósticas y quirúrgicas, y hacer competitivo el ejercicio de la urología, involucrándose en la acreditación y recertificación de los especialistas. Es propicia la oportunidad
en que se cumplen 60 años de la fundación de la Sociedad Venezolana de Urología, para
congratularnos por el éxito institucional alcanzado y por la determinación de mantener a
la Urología Venezolana, acorde con las exigencias de la medicina del futuro. Dr. Hugo Dávila B. ExPresidente de la Sociedad Venezolana de Urología Survey Urológico (*)
- Cinchas minimamente invasivas y fijadores al
infrapubis Casi Out: - Fijadores al suprapubis Out: - Suspensión laparoscópica NEUROLOGÍA Y URODINAMIA Nuevo: - Tutor temporal en el esfínter externo, (E.E.),
en la disinergia del E.E. No tan Nuevo, pero todavía In: - Presión de Fuga con Valsalva Todavía In, pero debería estar Out: - Perfil de Presión Uretral CIRUGIA RECONSTRUCTIVA Nuevo: - Malla acelular de vejiga In: - Cistectomia “conservadora de nervios”
Out:
Litiasis In: - Mejor selección de casos para el tratamiento de
litiasis en el polo Inferior y de la Out: - Litotricia Extracorpórea para litiasis pequeñas y
asintomáticas ubicadas en cáliz Nuevo: - Nanobacterias, como causa de litiasis de oxalato de
calcio Pediatría In: - Fertilidad en el síndrome de Prune-Belly
Nuevo: - El tratamiento con esteroides, reduce el riesgo de
daño renal, en la pielonefritis Andrología In: - ______________ (a que no adivinan, comienza con
S y termina con L) Out: - Equipos para erección con vacio (*) Fast Facts, Urology Highlights, 1998-99, Health
press. Lecciones aprendidas del cancer Testicular. (*) Lawrence H Einhorn, M. D_ División de Hematología / Oncología, Indiana University School of Medicine. Los tumores de células germinales son carcinomas relativamente infrecuentes. La mayor incidencia en el mundo la tienen los países Escansinavos; por el contrario, ellos son infrecuentes en los países africanos. En los Estados Unidos, sólo acontecen en el 1% de todas las malignidades en el hombre. El grupo de edad afectado es la población de pacientes jóvenes (entre 15-35 años), y por esto, el potencial de pérdida de años de vida productivos ha hecho que los tumores de testículo hayan sido siempre considerados importantes, tanto médicamente como ecónomicamente. En 1998, hubo aproximadamente 8.500 nuevos casos diagnosticados en los Estados Unidos. Esto contrasta marcadamente con la malignidad urológica más frecuente, el cáncer de próstata. Por cada caso diagnosticado de cáncer de testículo, se diagnosticaron 20 casos de cáncer de próstata. Las pasadas dos décadas fueron testigo de los mayores avances quirúrgicos y médicos que han mejorado significativamente la tasa de curación y, simultáneamente, han disminuido la morbilidad de la terapia. La quimioterapia combinada con ciplastino ha revolucionado la tasa de curación como ningún otro régimen lo ha hecho en ningún tumor sólido. Nuestros estudios de terapia combinada con ciplastino nos permite concluir que: (1) la terapia de inducción intensiva de corta duración con los agentes más activos en dosis óptima, es más importante que la terapia de mantenimiento; (2) elevación modesta de la dosis incrementa la toxicidad, sin mejorar la eficacia terapéudica; (3) es posible realizar terapia curativa salvadora para los tumores de células germinales refractarios; y (4) modelos preclínicos pronósticos de sinergismo, tales como vinblastina + bleomicina o ciplastino + VP-16 tienen relevancia clínica. Finalmente, el cancer testicular se ha convertido también en modelo para el desarrollo de nuevas drogas. El ciplastino fue aprobado por la American Food and Drug Administration (FDA), para cáncer de testículo y ovario, y el VP-16 y la ifosfamida para tumores de células germinales refractarios. El éxito de estos estudios confirman la importancia de la investigación continua para las nuevas drogas en investigación en todos los tumores sólidos. Ha pesar de los avances en las últimas dos décadas, todavía hay aspectos clínicos pendientes, muchos de los cuales son de particular interés para los urólogos. Situaciones clínicas de particular interés: 1.-Manejo de tumores de células germinales no seminomatosos (TCGNS) estadio clinico I, pero con HCG y/o AFP elevada: Esta es una situación clínica rara; es decir, estudio radiográfico normal, pero con HCG o AFP elevada (después de contar con un tiempo apropiado para la normalización post-orquiectomía). En el pasado, la terapia estándar fue la LINFADENECTOMÍA RETROPERITONAL (LNRP). Sin embargo, investigadores del MSKCC y de la Universidad de Indiana han concluído que la quimioterapia (sola), es el tratamiento óptimo (4 ciclos de EP o 3 ciclos de BEP). En realidad, estos pacientes como causa de los marcadores elevados, haciendo de esta manera a la quimioterapia una elección lógica. 2.- Manejo de las masas residuales postquimioterapia en pacientes con seminoma: Para el MSKCC, si la masa persistente es de 3 cm o mayor, la LNRP está recomendado. En la Universidad de Indiana, seguimos tales pacientes con Tomografía Computada (TC) abdominal repetida cada 3 meses el primer año, cada 4 meses el segundo año y una o dos veces al año por los siguientes 3 años. Una serie reciente del ROYAL MARSDEN también sostiene la conducta de observación de estos pacientes y documentó que la irradiación postquimioterapia no tenía beneficios. 3.- ¿Deben los pacientes que se presentan con una gran masa retroperitonal (>3cm) ir a una LNPR postquimioterapia si ellos han alcanzado una respuesta completa (RC) con la quimioterapia? En el MSKCC, a 22 pacientes en esta categoría se les realizó LNRP postquimioterapia, de los cuales 2 tenían carcinoma persistente y 3 teratoma. se desconoce cuantos recibieron un régimen que no contenía etopósido. en indiana, hemos enviado retrospectivamente 36 de tales pacientes que recibieron solamente quimioterapia.Treinta y cuatro de los 36 (94%), continúan siendo SEE con un seguimiento promedio de 5 años. hubo sólo una recaída, y el otro paciente, que no se mantuvo siendo SEE, desarrolló un segundo primario. por lo tanto, no creemos que deba realizarse cirugía postquimioterapia, si se obtuvo una R.C. 4.- El manejo quirúgico de las masas residuales postquimioterapia en múltiple sitios anatómicos: Algunos pacientes requerirán 2 o más cirugías secuenciales (o concurrentes), para alcanzar un estado SEE (como LNPR y toracotomía bilateral postquimioterapia). usualmente se realiza primero la LNPR, especialmente si la enfermedad predominante es en el abdomen. Si sólo hay necrosis presente, la probabilidad de teratoma o carcinoma por encima del diafragma es usualmente del 10% o menor, y esas masa residuales pueden ser observadas, en nuestra opinión,reservando la cirugía subsiguiente para cualquier crecimiento radiológico subsequente. En el MSKCC, 20 de 21 pacientes que sólo tenían necrosis en el especimen de la LNRP, también sólo tuvieron necrosis en el tórax (y/o cuello). En una base de datos internacional de dos centros Americanos y cuatro Europeos, 48 de 54 (89%) pacientes con necrosis en la LNRP tambíen sólo tuvieron necrosis en la toracotomía. El 7% tuvo teratoma y el 4% tuvo cáncer. Esto sugiere que el beneficio de una segunda o tercera cirugía es muy bajo si sólo hay necrosis en el especimen de la LNRP. Además, si el teratoma está presente en el pulmón, la cirugía subsequente puede ser desarrollada si hay evidencias radiológicas de crecimiento, ya que las lesiones del parénquima pulmonar son fácilmente visualizadas. sin embargo, otros autores han defendido la resección completa de todas las masas anatómicas, si es técnicamente factible. 5.- ¿Debe la presencia o ausencia de teratoma en el especimen de la orquiectomía influenciar la decisión de la LNRP postquimioterapia para las masas residuales? Obviamente, la presencia de teratoma en el especimen de la orquiectomía, especialmente si es el tipo de células dominante, sugiere fuertemente que una masa residual postquimioterapia también contendrá teratoma. Nosotros observamos previamente, que 15 de 15 pacientes sin teratoma en el especimen de la orquiectomía y regresión radiológica > 90% (pero no completa), tenían sólo necrosis en sus especímenes de la LNRP postquimioterapia en la Universidad de Indiana. Como esperábamos, la mayoría tenía teratoma (65 de 79; 82%); 10(13%) tenían necrosis y 4(5%) tenían carcinoma. Cuarenta y cuatro pacientes no tuvieron teratoma en el especimen de la orquiectomía y menos de 90% de regresión volumétrica con la quimioterapia, y se les practicó LNRP subsequentemenete. En esta categoría, a pesar de no haber teratoma en el especimen de la orquiectomía, 18 de 44 (41%) tuvieron teratoma en el especimen de la LNRP, 4 tuvieron cáncer residual y el 50% restante, necrosis. En esta misma serie, optamos por observar (más que realizarla LNRP postquimioterapia) a 27 pacientes que tuvieron un teratoma primario negativo, pero alcanzaron más de 90% de regresión radiológica. Veinte de 27 pacientes (74%) continúan SEE sin terapia adicional. Uno de los 6 fracasos murió de SIDA mientras clínicamente era SEE. Las decisiones acerca de la resección postquimioterapia en este subgrupo infrecuente (menosdel 10% de los pacientes postquimioterapia) permanecen siendo complicadas y controversiales. Si el manejo expectante es seleccionado en este subgrupo de pacientes, se requiere un seguimiento estrecho y cumplido. 6.- ¿Los pacientes con cáncer testicular experimentan recaídas tardías? El cancer testicular es un tumor rápidamente proliferante y quimiosensible sin igual. Aproximadamente, 2-3% de los pacientes que están libres de la enfermedad a los 2 años experimentarán una recaída tardía, y alrededor de la mitad de las recurrencias serán después de los 5 años. Estas recurrencias frecuentemente se manisfiestan por una elevaciónde la alfafetoproteína en una evaluación de rutina. desafortunadamente, con muy pocasexcepciones, estos pacientes no son curables con quimioterapia. El manejo apropiado para estos pacientes es encontrar cuando enfermedades radiológica e intentar resecar quirurgicamente su enfermedad. Es importante reconocer que éstos pacientes requieren seguimiento para toda la vida. Nuestra política actual postquimioterapia es una historia de rutina y un examen físico, incluyendo palpación del testículo contralateral, niveles séricos de HCG y AFP y radiografía de tórax cada 2 meses el primer año, cada 4 meses el segundo año, cada 6 mese los años 3-5 y luego, anualmente. Si una resección postquimioterapia contiene un teroma voluminoso (>5 cm.), se realiza una TC abdominal al menos cada 3 meses el primer año, cada 6 meses el segundo año, y anualmente los años 3-5. El Dr. Lawrence Einhorn es el actual presidente del ASCO (American Society Clinical Oncology) y fue uno de los distinguidos invitados internacionales que participó en el pasado Congreso de Actualización en Urología que se efectuó entre 24 al 26 de Febrero en Caracas. (*) Colaboración de Dr. Rene Sotelo. infertilidad masculina .- El componente masculino en la infertilidad conyugal está presente en cerca del 50% de las parejas..- En la primera consulta de toda mujer con infertilidad conyugal, se debería solicitar un espermatograma al hombre. .- El volumen testicular es el factor pronóstico de mayor importancia en la infertilidad masculina. .- El varicocele es la causa de infertilidad masculina más fácil y frecuentemente corregida. .- Goldstein y Schlegel (Cornell University), recomiendan la resolución de los varicoceles con técnicas microquirúrgicas, aduciendo mejores resultados en cuanto infertilidad y presencia de complicaciones. .- ¿Conoce la diferencia entre oligospermia e hipospermia? Hipospermia es la disminución del volumen total eyaculado por debajo de 1,5 ml. La Hipospermia se puede observar en pacientes con eyaculación retrograda parcial, ausencia de los conductos deferentes y vesículas seminales, obstrucción de los conductos eyaculadores, insuficiencia androgénica, denervación simpática, cirugía del cuello vesical y algunos medicamentos. LaOligospermia se refiere a valores de concentración espermática menores a 20x 10/ml y se considera una oligospermia severa cuando el valor es menor a 10x10/ml. En estos casos está formalmente indicada una evaluación hormonal. .- El I.C.S.I (Intracytoplasmatic Sperm Injection) marcó una revolución en el pronóstico del hombre infértil. .- La azoospermia absoluta no implica la imposibilidad para lograr espermatozoides suficientes para un proceso de I.C.S.I. .- No olvide nunca la palpación y verificación de la presencia de los conductos deferentes en la primera consulta de un paciente con infertilidad masculina. La ausencia congénita bilateral de los conductos deferentes es una causa frecuente de azoospermia. .- El perfil hormonal básico en un paciente con infertilidad masculina debe comprender como mínimo: Testosterona, FSH, LH y, opcionalmente, Prolactina. .- Con el advenimiento de los procedimientos de fertilización asistida, la realización de vesículodeferentografías se justifica únicamente en pacientes altamente seleccionados. .-La ecosonografía, es el recurso imagenológico más impostante en el diagnóstico y manejo del hombre infertil. Hoy en día contamos con traductores de pequeñas partes y transductores endocavitarios para estudios transrectales de las vías seminales. .- La OMS considera como parámetros normales de un espermatograma los siguientes valores: Volumen: 2.0 ml ó más concentración espermática: 20x10 ó más Motilidad : 50 % ó más con movilidad tipo a y b más de 25 % de movilidad tipo a Morfología: 30 % ó más de formas normales Leucocitos: menos de 1x10/ml .- No existe evidencia convincente de que las infecciones genitales sean causa común de infertilidad masculina. Existe gran controversia en cuanto a la necesidad de avaluar concienzudamente la presencia de infección en todo hombre que acuda por infertilidad. .- En relación al uso de Finasteride para el
tratamiento de la calvicie. El Finasteride a una dosis diaria de 1mg. no afecta la
espermatogenesis ni la producción de semen en hombres jóvenes. Este es el título de un
trabajo publicado en J.Urol. 162, 1295-1300, de Octubre 1.999. Es un estudio doble ciego,
controlado con placebo durante lapso de 48 semanas y un período sin medicación de 60
semanas. Los autores concluyeron que los cambios producidos en la espermatogénesis y
volumen eyaculatorio no fueron significativos. el volumen prostático y los niveles de PSA
se redujeron muy levemente, aunque en forma significativa. estos cambios revirtieron
completamente el descontinuar el Finasteride. |
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