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Dr JULIO CESAR POTENZIANI B Web site: www.urologiaaldia.com.ve Urólogo-CENTRO MEDICO DE CARACAS Medicentro-Anexo C
La Incontinencia urinaria en un sentido general es la condición en la cual, las pérdidas involuntarias de orina representan para la paciente un problema personal, social e higiénico ,siendo dichas perdidas objetivamente demostrables (Sociedad Internacional de Continencia-1976), ocasionando una actitud de aislamiento para evitar así la pena de un episodio de incontinencia. Todo ésto afectará por supuesto la calidad de vida de la paciente afectada. Sólo en los Estados Unidos de Norteamerica afecta a más de 15 millones de personas y se gastan por concepto de tratamientos en general en pacientes incontinentes urinarias alrededor de 25 billones de dolares. Tiene una incidencia global en los adultos de alrededor del 10-35% y en los Estados Unidos de America 1.5 millones de personas ancianas recluidas en geriatricos son incontinentes. No tenemos cifras venezolanas al respecto, pero sin duda podríamos extrapolar las cifras de paises como los Estados Unidos o cualquier pais de la Europa occidental. Lo que si no hay duda es que cada dia, en todos los rincones de nuestro pais está llegando información al respecto a través de Jornadas que realizan las Sociedades Médicas respectivas con invitados nacionales y extranjeros, por lo cual creo que el problema de incontinencia urinaria en la mujer venezolana contará con buen soporte divulgativo y por ende nuestras mujeres serán objeto de atención médica más precozmente por lo que a cada una de ellas se le mejorará su calidad de vida ya tan deteriorada por la presencia de las perdidas involuntarias de orina. Resulta paradójico la gran incidencia de la incontinencia urinaria en todo el mundo y la cantidad de mujeres que no dicen a sus médicos que presentan ésta condición (alrededor del 50%). Puede ser un síntoma, que sacamos de la historia médica de nuestros pacientes, pero también puede ser un signo, obtenido durante el examen clínico, a través de ciertas maniobras de provocación y puede ser una condición, que la obtenemos del estudio urodinámico. Lo que sí está claro es que la incontinencia urinaria "per sé" no es una enfermedad
TODA PERDIDA DE ORINA DE MANERA INVOLUNTARIA POR LA CAUSA QUE FUERA, DEBERA SER CONSULTADO CON SU MEDICO UROLOGO.
Hay varios tipos de incontinencia urinaria basado en la sintomatología clinica que circunda al paciente, basado factores anatomicos(orgánicos), funcionales (dinámicos) y basado en antecedentes medicos y quirurgicos que tenga la pa-ciente y son:
Perdidas involuntarias de orina cuando la paciente realiza un determinado tipo de esfuerzo (toser, estornudar, reirse, gritar, hacer aerobics,hacer ejercicios, levantar pesos entre otros desencadenantes) sin producirse una contracción vesical. Podemos verlo principalmente en mujeres, aunque tambien los hombres la pueden presentar. Este tipo de incontinencia (IOE) afectará aprox. un 5-10% de mujeres entre 35 y 65 años. Estará relacionada con debilidades del piso pélvico muscular ocasionando hipermovilidad del cuello vesical y uretra proximal (85% de los casos) y por esto es que los antecedentes de partos vaginales son de gran importancia. A mayor número de partos vaginales mayor incidencia de incontinencia urinaria de es fuerzo.Lo que no impide que haya mujeres con IOE sin antecedentes obstetricos pero ésta última eventualidad es lo menos frecuente. La causa que produce las perdidas involuntarias de orina se deben a una hipermovilidad de la uretra proximal y del cuello vesical (85% de las veces),alterandose los ejes o angulos normales que tienen que tener éstas estructuras presentandose las perdidas urinarias. Otra eventualidad que presentan algunas mujeres por presentar antecedentes quirurgicos de curas anteriores de incontinencia urinaria, por traumas perineopelvianos, por la practica de la radioterapia pelvica o por falla de los niveles estrogenicos (hormona femenina) producto de la edad (menopausia) o de estados en los que se interrumpa el ciclo hormonal (cirugia extirpativa de ovarios) y ésto ocasionar otro tipo de incontinencia urinaria de esfuerzo, la llamada deficiencia esfinteriana intrinseca es decir hay una disfunción del mecanismo de cierre uretral sin importar la ubicación anatomica del cuello vesical y la uretra proximal (en el 15% de los casos), lo que sería uno de las bases del auge actual del tratamiento quirurgico con cinchas-sling, las cuales inicialmente se dejaban solamente para los casos de deficiencia uretral intrinseca. Hay en la actualidad (2001) una teoria que sustenta que todas las muje-res con incontinencia urinaria de esfuerzo (IOE) tienen una mezcla de ambas causales, es decir tienen hipermovilidad uretrovesical (cuello y uretra proximal) con deficiencia uretral-esfinteriana .(Rackley-Treatment of stress urinary incontinence page 163.Voiding Dysfunction Diagnosis and Treatment edt Rpdney Appell. Humana Press) Se define como la perdida involuntaria de orina pero siempre relacionada a una subita urgencia urinaria, es decir, una ganas imperiosas de orinar que ocasionan perdidas urinarias al no poder llegar a la sala de baño. Los sintomas son urgencia urinaria, frecuencia urinaria, incontinencia urinaria de urgencia y nocturia o levantarse de noche mas de 2 veces a orinar, habiendose dormido, en ocasiones desencadenadas por circunstancias como lavarse las manos, entrar a la casa, escuchar agua corer o simplemente tener subitamente frio. Puede ser ocasionada por padecer enfermedades neurologicas especificas y se denominará vejigas hiperreflexicas y si las causas originarias no obedecen a ninguna enfermedad neurologica se denominará hiperactividad vesical (investigar en la página web del Dr Potenziani JC, urologiaaldia.com) y podrá profundizar la investigación. La incontinencia de urgencia se asocia en el hombre usualmente a obstrucción de la salida vesical (la causa más frecuente es por agrandamiento prostático) . Consiste en la perdida involuntaria de orina al sobrepasarse la cantidad de orina que puede ser contenida dentro de la vejiga. Se vé en estados clinicos donde el musculo de la vejiga (detrusor) pierde su capacidad de contraerse eficazmente y queda siempre una cantidad considerable de orina dentro de la vejiga despues de orinar y ésto si lo sumamos a esfuerzos que el (la) paciente puede hacer con el consiguiente aumento de la presión intraabdominal se llegue a las perdidas involuntarias. Los dos ejemplos mas importantes son la diabetes o hiperglicemia, que daña las terminaciones nerviosas y la microcirculación vesical llevando a una ausencia de sensación de llenado vesical y el otro ejemplo lo constutyen los estados o circunstancias obstructivas crónicas de la salida vesical, que lleven a un flejamiento o agotamiento del musculo vesical (vejiga descompensada, no balanceada) Es la perdida urinaria ontinua sin relación alguna con esfuerzos, o con posicionamientos de la uretra proximal o del cuello vesical. El paciente no logra orinar normalmente, ya que siempre tiene la vejiga vacía, es decir no logra almacenar orina. Se presenta en casos de alteración importante de la inervación de la vejiga que afecte importantemente la contractilidad de la vejiga, se vé tambien como consecuencia de la presencia de epispadia en el varón o de ureter ectopico en la mujer por debajo del nivel del esfinter externo (rabdoesfinter), o por la presencia de trauma obstétrico o quirurgico sobre la uretra femenina o posterior a una cirugia radical prostatica por cancer, entre algunas de las que podemos mencionar. No existen problemas orgànicos, es decir no hay descenso rotacional del cuello vesical y de la uretra proximal, y no existen tampoco deficiencies uretrales intrinsecas. Lo vemos en pacientes con desordenes psiquiatricos (quienes no se siguen por ordenamientos eticos en relación a la micción y orinan en sitios y momentos inadecuados), o en pacientes que tengan problemas fisicos que ocasionan transtornos de movilidad.
Urgencia urinaria motora Es la condición urológica en la que se presentan contracciones vesicales involuntarias, por hiperactividad del detrusor (vejiga hiperactiva), producidas por una serie de factores neurogénicos, no neurogénicos y miogénicos que condicionan la percepción de que se producirá una pérdida urinaria involuntaria si la micción no se realiza con celeridad.
Urgencia urinaria sensorial Es la condición urológica donde se presenta un estado imperioso de orinar producto de un estado de hipersensibilidad vesical, uretral o vesicouretral, originándose urgencia urinaria que se produce anormalmente a bajos volúmenes de llenamiento vesical con dolor o molestias que mejoran al vaciar la vejiga o que desencadenan un deseo constante de orinar que en muchas ocasiones no se mejora con el vaciamiento vesical (Stephenson-Mundy); todo esto sin mostrar en ocasiones evidencias cistométricas objetivas de hiperactividad vesical. Es debida a un estado de hipersensibilidad de las terminaciones propioceptivas y nociceptivas de la pared muscular vesical, por motivos variados inflamación de diversas etiologías, infecciones urinarias, antecedentes quirúrgicos, antecedentes de tratamientos quimioterápicos, antecedentes de radioterapia, cálculos, cistitis intersticial, tumores vesicales, entre otros. A menudo se acompaña de episodios de incontinencia urinaria de urgencia.
Incontinencia urinaria de urgencia-motora Es la condición urológica en la que se presenta pérdida involuntaria de orina, debida a contracciones vesicales involuntarias, como parte de un sindrome de hiperactividad vesical, asociadas a una sensanción de urgencia y producidas usualmente por numerosas afecciones entre las que destacan las afecciones que obstruyen el trayecto de salida vesical, como por ejemplo, el crecimiento prostático benigno u otros estados obstructivos, así como estados de vejiga de senectud, debido a hipertrofia y alteraciones mioestructurales de la musculatura vesical, las cuales detallaremos más adelante.
Urgencia urinaria Se define como el deseo imperioso de orinar (fuertes deseos de orinar). Está asociada a dos tipos muy definidos de disfunción vesical, o bien en casos de función hiperactiva vesical (urgencia motora), o bien por hipersensibilidad debida a estados inflamatorios de causas variadas (urgencia sensorial).
Incontinencia urinaria de urgencia Se define como la pérdida involuntaria de orina, asociada con estados de hipersensibilidad de las terminaciones propioceptivas y nociceptivas de la pared muscular vesical, por motivos variados (inflamación de diversas etiologías, infecciones urinarias, antecedentes quirúrgicos, antecedentes de tratamientos quimioterápicos, antecedentes de radioterapia, cálculos, cistitis intersticial, tumores, entre otros).
Incontinencia urinaria refleja Es la pérdida involuntaria de orina que se produce o bien por hiperreflexia del músculo detrusor vesical lo que implica una lesión neurológica, o bien por pérdida del "tono" uretral, que ayuda a la falta de continencia urinaria. Se presenta en etapas posteriores a un daño de la médula espinal, bien sea por traumatismos, o por determinadas enfermedades. Se deberá añadir a todo esto, la falta total de sensibilidad, bien sea propioceptiva o nociceptiva.
Incontinencia urinaria por rebosamiento Es la pérdida de orina asociada con vaciamiento vesical incompleto o deficiente, debido a una contractilidad disminuida del músculo detrusor o a obstrucción de la salida vesical, ocasionando altos residuos urinarios con la posibilidad de perder orina por rebosamiento.
Incontinencia urinaria (ICS-1976) Condición en la cual, las pérdidas involuntarias de orina representan un problema social e higiénico y son objetivamente demostrables. Cualquier pérdida incontrolada de orina en los 12 meses previos, sin tomar en cuenta su severidad (Diokno).
Incontinencia urinaria de esfuerzo (IOE)(ICS) Es la pérdida involuntaria de orina, cuando la presión intravesical excede y supera la presión máxima de cierre uretral, pero en ausencia de actividad contráctil del detrusor.
CUESTIONARIO DE IMPACTO DE LA INCONTINENCIA URINARIA SOBRE LA CALIDAD DE VIDA DEL PACIENTE(QoL) (CIIU-Potenziani 99) Este cuestionario deberá ser contestado por pacientes femeninas que tengan incontinencia urinaria. Cada pregunta se calificará de la siguiente manera:
1.¿ Presenta Incontinencia urinaria en reposo y/o acostada y/o sentada ? NUNCA = 0 PUNTOS A VECES = 1 PUNTO SIEMPRE= 2 PUNTOS 2)¿ Presenta Incontinencia urinaria mientras tose, estornuda, o se rie ? NUNCA = 0 PUNTOS A VECES = 1 PUNTO SIEMPRE= 2 PUNTOS 3)¿ Presenta Incontinencia urinaria mientras hace esfuerzos, ejercicios, aerobics o multifuerza? NUNCA = 0 PUNTOS A VECES = 1 PUNTO SIEMPRE= 2 PUNTOS 4)¿ Presenta Incontinencia urinaria mientras realiza su actividad sexual ? NUNCA = 0 PUNTOS A VECES = 1 PUNTO SIEMPRE= 2 PUNTOS 5)¿ Presenta Incontinencia urinaria relacionada con momentos de urgencia urinaria ? NUNCA = 0 PUNTOS A VECES = 1 PUNTO SIEMPRE= 2 PUNTOS 6)¿ Presenta Incontinencia urinaria con la vejiga llena o con la vejiga con poca orina? NUNCA = 0 PUNTOS A VECES = 1 PUNTO SIEMPRE= 2 PUNTOS 7)¿ La Incontinencia urinaria repercute negativamente en su actividad sexual ? NUNCA = 0 PUNTOS A VECES = 1 PUNTO SIEMPRE= 2 PUNTOS 8)¿ La Incontinencia urinaria la ha limitado en su vida social (recreación, reuniones) ? NUNCA = 0 PUNTOS A VECES = 1 PUNTO SIEMPRE= 2 PUNTOS 9)¿ La Incontinencia urinaria la ha limitado y afectado negativamente en su trabajo ? NUNCA = 0 PUNTOS A VECES = 1 PUNTO SIEMPRE= 2 PUNTOS 10)¿ La Incontinencia urinaria la ha convertido en una persona solitaria y apartada? NUNCA = 0 PUNTOS A VECES = 1 PUNTO SIEMPRE= 2 PUNTOS 11)¿ La Incontinencia urinaria ha provocado en Ud. crisis depresivas o de angustia ? NUNCA = 0 PUNTOS A VECES = 1 PUNTO SIEMPRE= 2 PUNTOS 12)¿ Necesita Ud. usar pañales o toallas diariamente por su incontinencia urinaria ? NUNCA = 0 PUNTOS A VECES = 1 PUNTO SIEMPRE= 2 PUNTOS 13)¿ Cree Ud. que la Incontinencia urinaria tiene Tratamiento ? NUNCA = 0 PUNTOS A VECES = 1 PUNTO SIEMPRE= 2 PUNTOS 14)¿ Se sometería Ud. a alguna modalidad de Tratamiento ? NUNCA = 0 PUNTOS A VECES = 1 PUNTO SIEMPRE= 2 PUNTOS TOTAL PUNTAJE=___________
Impacto Ligero sobre la Calidad de vida 0-14 puntos Impacto Moderado-Intenso sobre la Calidad de vida 15-28 puntos
CUESTIONARIO DE CALIDAD DE VIDA (QoL) EN PACIENTES CON HIPERACTIVIDAD VESICAL (HVQoL-Potenziani-21) El cual deberá contestar todo paciente que presente frecuencia urinaria, urgencia urinaria, incontinencia urinaria y nocturia, para saber el tipo de puntaje obtenido y con ello poder concientizar un problema que en más del 50% de las veces ni siquiera se le menciona al médico y que podría manifestarse solamente con episodios de incontinencia de urgencia.
1. ¿Tiene Ud. una frecuencia urinaria durante el dia ? a. 1 a 4 veces por dia = 0 puntos b. 5 a 10 veces por dia = 1 punto c. Mas de 10 veces por dia = 2 puntos
2. ¿Se despierta Ud. a orinar durante la noche (nocturia)? a. No se despierta a orinar = 0 puntos b. 1 a 3 veces por noche = 1 punto c. mas de 4 veces por noche = 2 puntos
3. ¿Ha notado Ud, que desde su infancia ha orinado frecuentemente (si se compara con la gente que lo rodea)? a. no lo ha notado = 0 puntos b. creo que si = 1 punto c. francamente si = 2 puntos
4. ¿La frecuencia urinaria representa para Ud. y su familia un aspecto negativo en el quehacer de su vida diaria (social, familiar, profesional- laboral)? a. no = 0 puntos b. en ocasiones = 1 punto c. francamente si = 2 puntos
5. ¿Siente Ud. que cuando le dan ganas de orinar debe ir urgentemente al baño, ya que podria orinarse si no lo hiciera? a. no = 0 puntos b. en ocasiones = 1 punto c. francamente si = 2 puntos
6. ¿Siente Ud. urgente necesidad de orinar cuando? a. tiene la vejiga llena = 0 puntos b tiene la vejiga con poquisima cantidad de orina = 1 punto c. en ambas circunstancias = 2 puntos
7. ¿Puede Ud. retardar (posponer) facilmente su acto de orinar? a. Si = 0 puntos b. en ocasiones = 1 punto c. nunca puedo posponer el acto de orinar = 2 puntos
8.¿ La urgencia urinaria representa para Ud. un factor negativo y de deterioro en su calidad de vida diaria (familiar, social, profesional- laboral)? a. No = 0 puntos b. en ocasiones = 1 punto c. francamente si = 2 puntos
9. ¿Recuerda Ud. en su infancia-juventud haber tenido episodios de urgencia urinaria acompanada de perdida de orina (incontinencia urinaria)? a. No = 0 puntos b. ocurria rara vez= 1 punto c. ocurria frecuentemente = 2 puntos
10.¿Tiene Ud. familiares directos (madre, padre, hermanos, abuelos) con trastornos de urgencia-frecuencia urinaria ? a. No = 0 puntos b. creo que si = 1 punto c. francamente si = 2 puntos
11. ¿Pierde Ud. orina (incontinencia urinaria)? a. nunca = 0 puntos b. en ocasiones = 1 punto c. constantemente = 2 puntos
12. ¿Cuando Ud. pierde orina (incontinencia urinaria) sucede en las siguientes circunstancias (parte I) ? a. no pierdo orina = 0 puntos b. sin estar relacionado con ningun esfuerzo ( sin previo aviso ) = 1 punto c. al hacer grandes esfuerzos = 1 punto d. al hacer pequenos esfuerzos (tos, estornudo, risa) = 2 puntos (seleccionar solo 1 respuesta)
13. ¿Cuando Ud. pierde orina (incontinencia urinaria) sucede en las siguientes circunstancias (parte II) ? a. no pierdo orina = 0 puntos b. relacionado con circunstancias como tocar agua, estar en casa, entrar a su casa = 2 puntos c. relacionado con la actividad sexual = 2 puntos d. siempre relacionado con la sensacion de urgencia urinaria = 2 puntos (seleccionar solo 1 respuesta)
14. ¿Cuando Ud. pierde orina ? a. es ocasionalmente y en pequenas gotas = 0 puntos b. se moja su ropa intima en poca cantidad = 1 punto c. se moja la ropa y o sus piernas = 1 punto d. moja el piso = 2 puntos
15. ¿Cuando ha notado Ud. que pierde orina (incontinencia urinaria)? a. no pierdo orina = 0 puntos b. solo de dia = 1 punto c. solo de noche = 1 punto d. de dia y de noche = 2 puntos
16. ¿Tiene Ud. familiares directos (madre, padre, hermanos, abuelos) con trastornos de incontinencia urinaria ? a. no = 0 puntos b. creo que si = 1 punto c. francamente si = 2 puntos
17. ¿Los episodios de incontinencia urinaria lo han afectado negativamente en su calidad de vida diaria (familiar, social, profesional-laboral?) a. no = 0 puntos b. en ocasiones = 1 punto c. francamente si = 2 puntos
18. ¿Hasta que edad se orino Ud. en la cama ? a. nunca se orino en la cama = 0 puntos b. hasta los 3 anos = 0 puntos c. hasta los 18 anos = 1 punto d. todavia se orina en la cama= 2 puntos
19. ¿Pierde Ud. orina en sus relaciones intimas (contacto sexual) ? a. no = 0 puntos b. en ocasiones = 1 punto c. siempre sucede = 2 puntos
20. ¿Si Ud. presenta urgencia urinaria, frecuencia urinaria, nocturia e incontinencia urinaria de urgencia, le gustaria eliminar dichos sintomas con alguna modalidad de tratamiento ? a. no = 0 puntos b. creo que si = 1 punto c. francamente si = 2 puntos
21. ¿ Ud. ha notado que los sintomas de frecuencia urinaria, urgencia urinaria, nocturia, e incontinencia urinaria lo(a) han afectado negativa- mente en su nivel de entusiasmo vital, en sus relaciones sexuales, en la participacion activa en su trabajo, en sus funcionales o roles sociales o familiares ? a. no = 0 puntos b. creo que si = 1 punto c. francamente si = 2 puntos
ESCALA DE PUNTUACION AFECTACION LEVE DE SU CALIDAD DE VIDA (QoL) 0 a 21 puntos AFECTACION INTENSA DE SU CALIDAD DE VIDA (QoL) 22 a 42 puntos
En cualquiera de las dos eventualidades, pero sobre todo en la escala de puntuación con afectación intensa de su calidad de vida diaria, debera buscar asesoramiento urologico, ya que su tratamiento cambiara positivamente su vida.
Hadley refiere que siempre que evaluemos pacientes con incontinencia urinaria deberíamos preguntarnos: ¿La urgencia y la incontinencia de urgencia desempeñan un rol importante en la paciente con IOE que estemos evaluando? ¿Esta paciente podría tener una infección de las vias urinarias? ¿Le queda a la paciente residuo urinario significativo (más de 100 ml) despues de haber orinado? ¿En el examen físico realizado vimos un cuello vesical-uretra proximal descendidos (hipermovilidad) o por el contrario están bien soportados? ¿Tiene la paciente evaluada un piso pelvico muscular normal o tiene debilidad o inclusive tiene prolapsos vaginales anterior y/o posteriores. ¿Existen causas orgánicas evidentes de perdidas urinarias (continuas) como por ejemplo ureter ectópico, fistula vesico-vaginal)
Toda paciente que presente perdidas involuntarias de orina deberá se evaluada por su medico urólogo de la siguiente manera:
1. Una Historia clinica detallada, tomando en cuenta todos los antecedentes de importancia que tenga la paciente, referidos por supuesto al area urinaria, neurologica, quirurgica, medicamentosa, ginecológica. Saber cuantos partos tuvo la paciente y que tipo de complicaciones tuvieron ésos embarazos. Saber si la paciente ya ha sido sometida a otras terapias (quirurgicos o no quirurgicas) para su incontinencia urinaria. Saber que cirugias pelvicas le gan practicado. Saber si está en su periodo perimenopausico o ya está en franca menopausia. Saber si ha tenido o tiene enfermedades de tipo neurologicas(esclerosis multiple,accidentes vasculares cerebrales, Parkinson, demencia, Alzheimer) o psiquiatricas. Saber si tiene enfermedades de tipo bronquipulmonar que ameriten tratamientos especificos que tendrán sin duda alguna repercussion sobre la esfera miccional. Saber que tipo de medicamentos toma o ha tomado la paciente. Hacer una exhaustiva investigación del tipo de sintoma(s) que presenta la paciente, ya que ésto repercutirá en el enfoque terapeutico.Determinar si hay algun sintoma predominante. No olvidemos que si nos basaramos exclusivamente en la historia médica para dilucidar el origen de la incontinencia tendriamos un 20% de error, por lo cual es indispensable añadir otras alternatives diagnosticas en la evaluación de la paciente. Aqui se deberá utilizar el Diario vesical, (buscar el diario vesical en la página web urologiaaldia.com del Dr Potenziani) especie de bitacora que la paciente llenará durante 7 dias seguidos y entregará posteriormente al urólogo, para tener un perfil de la cantidad de orina perdida, circunstancias que rodearon el episodio de incontinencia urinaria, si tenia o no urgencia al momento de la incontinencia, si tuvo algun esfuerzo o actividad desencadenante, cuanto liquido y qué tipo toma en el dia, saber además que tipo de actividad desarrollaba cuando sucedió el episodio de incontinencia urinaria. Luego de evaluar clínicamente a la paciente debemos clasificar la intensidad de la incontinencia urinaria y lo realizamos con la ayuda de Score como el de Stamey, a saber:
SCORE DE INCONTINENCIA DE STAMEY (1980) (Clasificación clínica basada en la historia)
Grado O= No hay incontinencia urinaria (o por lo menos, no se ha podido demostrar clínicamente) Grado I= Incontinencia urinaria con tos, risa y esfuerzos intensos Grado II= Incontinencia urinaria con cambios de posición corporal o al caminar o con esfuerzos minimos. Grado III= Incontinencia total cualquiera sea la posición corporal de la paciente o cualquiera sea la circunstancia del paciente.
Examen físico con hincapié en el area de abdomen inferior, vagina y recto. Descartar prolapsos vaginales, decartar angulos de continencia alterados, con la prueba del Q-tips diagnoasticaremos la hipermovilidad uretral, o con la cistografia miccional con placas oblicuas. Determinar estado de contractilidad de los grupos musculares del piso pelvico muscular(musculatura pubococcigea, pubouretral), de los gluteos, de los aductores vaginales, y en general de todo el estado de su musculatura corporal. Hacer examen con especulo, examen bimanual pelvico y examen rectal. Descartar fistulas, ureteres ectopicos,diverticulos suburetrales, y todas las causas organicas que puedan generar una incontinencia urinaria. Si no tenemos incontinencia urinaria objetivamente demostrada, habrá que hacer un Pad test o Test del pañal, en la cual damos un colorante (usualmente fenazopiridinas) y vemos 12-24 horas despues, si el pañal está manchado, con lo cual se diagnosticaria la incontinencia urinaria) 3. Analisis de orina (examen de sedimento urinario, y urocultivo) 4. Determinar el residuo urinario postmiccional (RPM) con cateterismo vesical o con ecosonografia (menos invasivo y mas rápido), lo cual nos dará lo balanceada (eficacia miccional) que está la vejiga al orinar. 6. Videoendoscopia urinaria inferior, para descartar patologias intravesical como la presencia de calculos urinarios, signos endoscopicos de vejiga de esfuerzo (trabeculaciones vesicales persistentes al llenado vesical, diverticulos y saculos), o la presencia de lesiones cancerosas vesicales, o la presencia de sangramientos que provengan de vias urinarias superiores o de alguna anormalidad congenita que esté condicionando la incontinencia urinaria (ureter ectopico,valvas de uretra posterior,anomalies anatomico-funcionales de los meatos ureterales). 7. Estudios Radiológicos, los cuales ya no se están haciendo de manera sistemática, (cistografia miccional con placas oblicuas). Lo que si recomiendo es la practica de una ecografia renal de rutina para tener claro que no haya ningun tipo de patologia obstructive de las vias urinarias superiores. Ya que si en el postoperatorio de una cura de incontinencia hay dolor de origen renal y constatariamos la dilatación del sistema colector renal (hidronefrosis), sabriamos que es una complicación de la cirugia que hicimos. De lo contrario no sabriamos precisarlo. Una vez realizado todos éstos pasos del examen fisico el medico podrá clasificar el tipo de incontinencia que tiene la paciente y si ésta es de esfuerzo (IOE) se podrían clasificar según muchos autores, les colocaremos 2 de ellas:
Clasificación de la incontinencia urinaria de esfuerzo en la mujer (IOE) según Blaivas (1988) Tipo O = No se demuestra fuga de orina en el examen clínico y urodinámico. Tipo I = Cuello vesical cerrado en reposo y situado por arriba del borde inferior de la sínfisis pubiana. En el esfuerzo el cuello vesical y la uretra proximal se abren, pero su descenso es mínimo (menos de 2 cm). Puede haber incontinencia urinaria. Hay poco o ningún grado de cistocele. Tipo IIa = Cuello vesical cerrado en reposo y situado por arriba del margen inferior de la sínfisis pubiana. Al esfuerzo el cuello vesical y la uretra se abren y hay descenso rotacional del cuello vesical y de la uretra proximal. Puede haber incontinencia urinaria. Tipo IIb = Cuello vesical cerrado en reposo y situado en la margen inferior de la sínfisis pubiana o por debajo. Durante el esfuerzo puede haber o no haber más descenso, pero la uretra se abre y la incontinencia urinaria se produce. Tipo III = Cuello vesical y uretra proximal abiertos en reposo, en ausencia de contracciones del detrusor. Hay una evidente fuga de orina, la cual puede incluso ser por gravedad. Hay deficiencia esfinteriana intrínseca.
Clasificación de la incontinencia urinaria de esfuerzo en la mujer (IOE) según Potenziani (1994) Tipo O = Pacientes con IOE, que no se les pudo demostrar fuga o escape de orina durante el estudio urodinámico, o durante el examen clínico. Tipo I = Pacientes con descenso uretrocervical con maniobra de Valsalva, sin presencia de prolapsos genitales. No presentan residuo postmiccional significativo (RPM). Tipo II = Pacientes con descenso uretrocervical con maniobra de Valsalva, con la presencia de cistocele grado I, sin residuo postmiccional significativo (RPM). Tipo III = Pacientes con descenso uretrocervical con maniobra de Valsalva, con cistocele grado II-III, con residuo postmiccional significativo (RPM). Tipo IV =Pacientes con descenso uretrocervical con o sin maniobra de Valsalva, con cistocele grado II-III y rectocele asociado grado I-II-III u otros prolapsos (enterocele, histerocele) con residuo urinario postmiccional significativo (RPM). Tipo V =Pacientes con cuello vesical y uretra proximal abiertos en reposo, en ausencia de actividad contráctil del detrusor. Pueden tener o no la presencia de prolapsos genitales. Presenta daño intrínseco del mecanismo esfinteriano
No entraremos a describir exhaustivamente cada tipo de tratamiento pero si precisaremos cuantos tipos hay de cada modalidad.Buscar en la pagina WEB urologiaaldia.com y encontrará explicado en extenso cada aspecto de los abajo nombrados.
1. REEDUCACION VESICAL a. Miccion expedita b. Micciones programadas (horarias) c. Reentrenamiento de habitos miccionales 2. SUGERENCIAS CONDUCTUALES GENERALES 3. SUGERENCIAS CONDUCTUALES ALIMENTARIAS 4. ESTRATEGIAS PARA SUPERAR LA URGENCIA URIN. 5. FISIOTERAPIA DEL PISO PELVICO MUSCULAR a. Ejercicios de Kegel sin aditamentos b.Electroestimulacion del piso pelvico muscular con aditamentos vaginales-rectales 6.TRATAMIENTO FARMACOLOGICO A. Medicamentos anticolinergicos a. Tolterodine b. Oxibutinina c. Hiosciamina d. Diciclomina e. Flavoxate B. Medicamentos antidepresivos a. Imipramina C. Farmacos alfa agonistas adrenergicos a. Pseudoefedrina b. Fenilpropanolamina D. Farmacos alfa-1 adrenolíticos a. Doxazosin b. Terazosin c. Tamsulozina d. Prazosin E. Medicamentos hormonales a. Estrogenos 7. TRATAMIENTO CON PRODUCTOS INYECTABLES EN EL CUELLO VESICAL O EN LA URETRA (periuretral) (se utilizan basicamente para pacientes con deficiencia uretral intrinseca) A. Colágeno (Gax-colágeno) B. Pasta de PTFE (politetrafluoroetileno, glicerina y polisorbato) C. Grasa autóloga D. Particulas de silicona
A. MMK (marshall-Marchetti-Krantz (proc.retropubico) B. Burch (retropubico) C. Cinchas o Sling (pubo-vaginal)
b. sintéticas (mersilene,silastic,goretex,vycril,TVT) D. Transvaginal (abdominovaginal) (con agujas) a. Pereyra b. Raz c. Stamey d. Gittes 9. PROCEDIMIENTOS LAPAROSCOPICOS A. Burch B. Stamey 10. PROCEDIMIENTOS VAGINALES A. Colporrafia anterior ( ya en desuso) B. Uretrocleisis ( ya en desuso) 11. PROCEDIMIENTOS TIPO CATETERES O AFINES
12. ADITAMENTOS EXTERNOS-INTERNOS A. Cateteres B. Pesarios vaginales C. Pañales absorbentes D. Aditamentos oclusivos uretrales 13. CIRUGIAS DE ULTIMO RECURSO
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