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Dr. Félix Martínez Navas Servicio Integral de Urología Policlínica Metropolitana " No todo lo nuevo es bueno, pero todo lo buenoalguna vez fue nuevo" BRAQUITERAPIA PROSTATICA El uso masivo del antígeno prostático (PSA) y la biopsia guiada por ultrasonido transrectal ha permitido diagnosticar mas frecuentemente el cáncer prostático en etapa temprana y en hombres jóvenes. Las opciones terapéuticas ofrecidas son: -Cirugía radical -Radioterapia - externa - interna, intersticial ó braquiterapia- temporal - permanente -Crioterapia -Manipulación hormonal -Observación clínica Con tantas opciones, es responsabilidad del médico analizarlas cuidadosamente con el paciente e incorporar a éste, en lo posible, al proceso de toma de decisiones. En 1983, Holm de Copenhagen, describió la técnica de implantación de semillas radioactivas de Iodo 125 guiadas por ultrasonido transrectal transversal, mejorada en 1986 con el uso del plano longitudinal en tiempo real. Ragde y Blasko de Seattle, perfeccionan e introducen la técnica en U.S.A., y presentan estimulantes estadísticas de resultados hasta con 12 años de seguimiento . Desde esa época la técnica se ha depurado, se ha diseminado en todo el mundo y los resultados obtenidos hasta ahora son comparables con los de los pioneros, lo que demuestra su reproducibilidad. Se trata de un procedimiento complejo que requiere tecnología especializada, entrenamiento, así como un equipo humano multidisciplinario (Urólogo, Radioterapeuta y Físico Médico) cohesionado y competente. Para muchos autores, al realizar el meta análisis de la sobrevida, los resultados son iguales a los de la prostatectomía radical con menor morbilidad, preservación de potencia y en forma ambulatoria. El objetivo del tratamiento es administrar una dosis tumoricida de radiación a la próstata y tejidos periprostáticos, respetando la vejiga y recto. En la práctica, la mayoría de los tejidos elegidos recibirán una dosis mucho mayor (1,5 a dos veces), debido a un alto nivel de radiación cerca de las semillas radiactivas. A diferencia de la radioterapia externa, no está influenciada por la modificación de la dosis recibida por la próstata debido a cambios en la posición de la glándula por múltiples factores, principalmente gases y heces en el recto, y orina en la vejiga. La braquiterapia con implante radiactivo permanente es la que ha demostrado resultados reproducibles en el tiempo. Los implantes temporales de alta dosis, de reciente aparición, necesitan infraestructura más compleja y costosa. PLANEAMIENTO DEL TRATAMIENTO: - Definir el blanco, es decir, el tejido a ser irradiado con una dosis cancericida. Para esto, se realiza un ultrasonido prostático transrectal para determinar especifica y precisamente el volumen y la forma de la próstata. Estas imágenes son trasmitidas a una computadora con programa de planeamiento que distribuye las fuentes de radiación de manera tal que la dosis escogida (I-125: 140 a 160 Gy) sea recibida como mínimo en toda el área blanco, preservando la uretra, la vejiga y el recto de dosis potencialmente dañinas.
PLANIMETRIA ECOGRAFICA PARA VOLUMEN Y FORMA
PLANTILLA CALIBRADA PARA COLOCACION DE LOS IMPLANTES
Este pre-plan se puede realizar días antes, o inmediatamente antes del implante, con el paciente anestesiado (peridural o general) y en la misma posición en la que, una vez determinada la posición de las semillas, las colocaremos por punción perineal guiados por el ultrasonido y una plantilla de posicionamiento exactamente correlacionada con la computadora. El paciente egresa al día siguiente, sin catéter vesical, y se reincorpora a su vida normal dos o tres días después. Sufre pequeñas restricciones, como alejarse de embarazadas y niños pequeños por la radioactividad. IMAGEN PLANIMETRICA PARA CALCULO DE DOSIS Nótense las áreas "calientes", hasta 240Gy cerca de los implantes
Esquema de colocación de las agujas con los implantes.
COMPLICACIONES INHERENTES AL PROCEDIMIENTO: Básicamente son irritativas urinarias, debidas a la uretroprostatitis traumática y actínica. Son sorprendemente escasas y están directamente correlacionadas con los síntomas urinarios obstructivo-irritativos previos al implante. Evolucionan bien con tratamiento médico. Retención urinaria en 5 a 22%. Muy pocos pacientes necesitarán operaciones desobstructivas, que se realizarán por lo menos seis meses después del tratamiento. Diarrea, tenesmo o sangramiento rectal pueden ocurrir en 2 a 19% sobre todo en las series iniciales. La migración de semillas, no genera inconveniente alguno. El índice de calidad de vida al año de tratamiento es significativamente igual al previo. SELECCIÓN DEL PACIENTE: Se define como un hombre con una razonable expectativa de vida (mayor de 5 años), próstata de tamaño menor de 50 cc, con moderados o ningún síntoma, y con muy bajo riesgo de extensión extraprostática significativa. Es decir, un candidato ideal para cirugía radical que, por una u otra razón, tiene contraindicación o rechaza la cirugía. De acuerdo al estadio de la enfernedad puede necesitarse terapia combinada de braquiterapia más radioterapìa externa complementaria. RESULTADOS DEL TRATAMIENTO. La mayor serie es la de Blasko y Ragde, quienes reportan a 10 años una sobrevida sin evidencia de enfermedad de 70 % en casos favorables, PSA menor de 10. Estos resultados se comparan en igualdad con la prostatectomía radical en manos expertas y con la radioterapia externa. Otros autores, a menos tiempo, reportan resultados similares. CONTRAINDICACIONES: Enfermedad metastásica, trastornos de coagulación, reciente cirugía prostática, próstata muy grande DOSIMETRIA POSTIMPLANTE: Un mes después del procedimiento ha cedido el edema suficientemente para hacer una tomografía pelviana que permita identificar los implantes radioactivos y calcular la dosis real que se administró. Estos parámetros están directamente relacionados con la evolución. CONTROLES POSTERIORES: Controles de PSA cada tres meses el primer año y luego cada seis meses es la práctica usual. Debe haber un descenso progresivo que a veces toma hasta 4 años. No hay consenso acerca del nadir o mínimo PSA, más o menos de acuerdo en menor de 1. El criterio bioquímico de recidiva es tres aumentos seguidos de PSA en un año. CONCLUSIONES: Muchos autores han demostrado que es posible conseguir buena calidad de implantes y muy buenos resultados a largo plazo en pacientes bien seleccionados. Braquiterapia prostatica es un excelente tratamiento para cáncer prostático localizado.
Dr. Félix Martínez Navas |
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